CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Tác Giả:	BS. Trương Khánh Hùng
Hiệu đính:	1. ThS.BS. Nguyễn Viết Bình
	2. BSCKII. Nguyễn Khánh Toàn

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên thế giới. Theo thống kê, ung thư phổi là ung thư thường gặp thứ hai tại Việt Nam (chiếm 14,4%), chỉ sau ung thư gan. Bệnh thường gặp ở nam giới và những người hút thuốc lá.

Ung thư phổi được chia thành hai loại chính: Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80-85%) và ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm 15-20%).

Điều trị ung thư phổi là sự kết hợp của nhiều phương thức (Phẫu thuật, xạ trị, điều trị hệ thống) và cá thể hóa theo từng bệnh nhân. Không phải tất cả bệnh nhân ung thư phổi đều được điều trị ban đầu giống nhau. Việc điều trị phụ thuộc vào loại mô học của khối u, giai đoạn bệnh và một số yếu tố khác (tuổi, chức năng của phổi, bệnh kèm theo).

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

I – Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư phổi, thường được chỉ định cho các bệnh nhân giai đoạn sớm (I-IIIA), khi bệnh còn khu trú và thể trạng bệnh nhân phù hợp. Đây là phương pháp mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh tốt nhất cho bệnh nhân, qua đó kéo dài thời gian sống. Việc quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn trước phẫu thuật, chức năng phổi và tình trạng sức khỏe tổng quát, được đánh giá kỹ lưỡng bởi đội ngũ đa chuyên khoa, bao gồm bác sỹ ngoại khoa ung thư. Một số bệnh nhân ung thư phổi có thể có khả năng cắt bỏ về mặt kỹ thuật nhưng lại không được chỉ định phẫu thuật do chức năng phổi kém hoặc do các bệnh đi kèm.

Các phương án phẫu thuật thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u và chức năng của phổi, bao gồm 5 loại chính:

• Cắt hình nêm (Wedge resection): Cắt một phần nhỏ của thùy phổi.
• Cắt đoạn phổi (Segmentectomy): Cắt một phần phổi lớn hơn cắt hình nêm, nhưng không phải cắt cả thùy phổi.
• Cắt thùy phổi (Lobectomy): Loại bỏ hoàn toàn một thùy phổi ( Bình thường, phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy)
• Cắt thùy phổi có tái tạo khí phế quản (sleeve resection): Cắt thùy phổi và một phần đường thở chính
• Cắt toàn bộ phổi (pneumonectomy)

Cắt bỏ thùy phổi là tiêu chuẩn vàng cho các bệnh nhân ung thư phổi có thể phẫu thuật. Để đạt được mục tiêu phẫu thuật triệt để, bác sỹ ngoại khoa cần cắt trọn thùy phổi mang khối u với diện cắt âm tính ( không còn tế bào ác tính), lấy từ 16-20 hạch thuộc ít nhất 03 nhóm hạch và rửa màng phổi cùng bên. Đối với các bệnh nhân không phù hợp cho cắt thùy phổi, có các tổn thương nhỏ  2cm ở ngoại vi và mô học là ung thư biểu mô tại chỗ hoặc xâm lấn ít, cắt bỏ hình chêm hoặc cắt đoạn phổi với diện cắt âm tính được chỉ định.

Trong quá trình phẫu thuật, bác sỹ sẽ lấy một số hạch bạch mobilslot777 huyết để kiểm tra xem chúng có chứa các tế bào ung thư hay không, nhằm đánh giá giai đoạn sau phẫu thuật. Một số trường hợp, bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn I, II trước phẫu thuật nhưng sau khi mổ phát hiện bệnh đã lan tới các hạch bạch huyết trung thất (giai đoạn III).

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể có một số biến chứng như đau, chảy máu và nhiễm trùng…Bệnh nhân có thể đau dữ dội nhưng tình trạng này thường biến mất sau vài tuần. Nguy cơ tử vong vào khoảng 3% sau phẫu thuật cắt thùy phổi và 7% sau cắt một bên phổi.

II – Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị phổ biến của ung thư phổi. Phương pháp này sử dụng tia X hoặc các hạt năng lượng cao tập trung vào các vị trí cụ thể của khối u để tiêu diệt tế bào ung thư. Trong ung thư phổi, xạ trị được sử dụng theo nhiều cách:

• Xạ trị bổ trợ: Sau phẫu thuật, xạ trị có thể được chỉ định cho một số trường hợp có nguy cơ cao tái phát tại chỗ, tại vùng (xâm lấn trung thất, di căn nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch, hạch di căn có kích thước lớn, bờ diện cắt còn tế bào ung thư…)
• Xạ trị triệt căn: Đây là một lựa chọn thay thế phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn khu trú nhưng không thể tiến hành phẫu thuật triệt căn do nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
• Hóa xạ trị (Chemoradiation): Xạ trị kết hợp với hóa trị. Gồm hóa xạ trị đồng thời (Hóa trị và xạ trị được dùng cùng lúc) hoặc hóa xạ trị tuần tự (hóa trị và xạ trị được sử dụng kế tiếp nhau). Trong trường hợp hóa xạ trị tuần tự, xạ trị được tiến hành sau hóa trị.

 

Trong ung thư phổi, xạ trị ngoài (External beam radiation therapy- EBRT) là phương mobilslot777 pháp được sử dụng phổ biến nhất. Một máy lớn tạo ra các chùm tia bức xạ theo hình dạng của khối u và nhắm liều bức xạ cao nhất vào khối u. Một vài kỹ thuật xạ ngoài thường được sử dụng như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị không gian ba chiều (3D-CRT), xạ trị proton. Xạ trị thường được thực hiện hàng ngày từ thứ hai đến thứ sáu, thời gian mỗi lần xạ kéo dài từ 15-45 phút, phụ thuộc vào kỹ thuật xạ được sử dụng.

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư phổi. Tuy nhiên, xạ trị có thể gây ra một số tác dụng phụ: mệt mỏi, thay đổi da tại khu vực xạ trị, đau hoặc nuốt khó do viêm thực quản, viêm phổi do xạ trị. Các tác dụng phụ này thường bắt đầu trong quá trình điều trị, tích lũy chậm và nặng hơn khi kết thúc điều trị và thường cải thiện trong vòng 2-4 tuần.

III –  Điều trị hệ thống

Phần lớn, bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đã có bằng chứng của di căn hoặc nghi ngờ có di căn tiềm tàng (vi di căn). Những trường hợp này, cần có những phương pháp điều trị toàn thân: điều trị hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch.

1 – Điều trị hóa chất

 Điều trị hóa chất là phương pháp điều trị cổ điển trong ung thư phổi, có tác dụng làm các tế bào ung thư chậm hoặc ngừng phát triển. Hóa chất thường ở dạng lỏng, và được truyền qua tĩnh mạch. Một số loại hóa chất có thể sử dụng cho toàn bộ loại mô học ung thư phổi không tế bào nhỏ, một số khác chỉ được sử dụng cho loại mô học không phải tế bào vảy (Vd Pemetrexed…)

 Trong ung thư phổi, điều trị hóa chất được sử dụng theo nhiều cách:

• Điều trị hóa chất trước phẫu thuật: Được sử dụng cho các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn còn khu trú (chủ yếu giai đoạn IIIA) với mục đích tiêu diệt các vi di căn đã có và giảm kích thước tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo.
• Điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Được sử dụng sau phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư phổi từ giai đoạn IB trở lên (giai đoạn Ib và IIa nếu có các yếu tố nguy cơ cao) với mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại trong cơ thể.
• Điều trị hóa chất cho các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tiến xa

 Khác với xạ trị, điều trị hóa chất không được thực hiện hàng ngày mà thực hiện theo chu kỳ, thường là 21-28 ngày. Tổng thời gian điều trị hóa chất thường phụ thuộc vào mục đích điều trị (Vd hóa trị bổ trợ thường được thực hiện 04 chu kỳ, kéo dài khoảng ba tháng). Các phác đồ hóa chất thường kết hợp hai hóa chất, trong đó chủ yếu có một hóa chất thuộc nhóm platinum (Cisplatin, carboplatin). Tác dụng phụ thường gặp của điều trị hóa chất như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, hạ bạch cầu, tiêu chảy, táo bón…Tùy vào loại hóa chất được sử dụng mà có những tác dụng phụ khác nhau.

2 – Điều trị đích

 Đột biến dẫn đường (Driver mutation) tạo ra terbang77 các protein tế bào bất thường hỗ trợ sự phát triển của tế bào ung thư. Nó cho phép tế bào ung thư nhanh chóng nhân lên, tồn tại và lây lan trong cơ thể. Điều trị đích là sử dụng các loại thuốc nhắm vào các protein chuyên biệt này.

 Hiện nay, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có thể phát hiện các đột biến gen và các thuốc điều trị đích trong ung thư phổi:

• Đột biến EGFR: Đây là đột biến thường gặp nhất trong ung thư phổi. Các thuốc thường được sử dụng điều trị bao gồm: Gefitinib, Erlotinib (thế hệ 1), Afatinib (thế hệ 2), Osimertinib (thế hệ 3).
• Đột biến ALK: Thuốc điều trị gồm Crizotinib (thế hệ 1), Ceritinib và Alectinib (thế hệ 2), Lorlatinib (thế hệ 3)
• Các đột biến ít gặp hơn: ROS1, KRAS, BRAF…

 Điều trị đích là phương pháp mang lại hiệu quả cao cho các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa có đột biến dẫn đường. Ngoài ra, osimertinib còn được sử dụng trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho các bệnh nhân đã nhận đủ hóa trị bổ trợ. Một số tác dụng phụ thường gặp trong điều trị đích bao gồm: ban da, tiêu chảy, viêm quanh móng, tăng men gan….

3 – Điều trị miễn dịch

 Điều trị miễn dịch là phương pháp sử dụng hệ thống miễn dịch để tiêu diệt các tế bào ung thư. Trong ung thư phổi, phương pháp này sử dụng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch,  ức chế các thụ thể PDL1 ( Pembrolizumab, Nivolumab ), PD1 (Atezolizumab, Durvalumab) hoặc CTLA4 (Ipilimumab và tremelimumab) nhằm kích hoạt lại các tế bào miễn dịch của cơ thể có khả năng ức chế khối u.

 Các thuốc miễn dịch được truyền qua tĩnh mạch theo chu kỳ. Khoảng cách giữa hai chu kỳ liên tiếp thường là 2-4 tuần, tùy thuộc vào loại thuốc được sử dụng. Điều trị miễn dịch không nên được sử dụng ở các bệnh nhân ung thư phổi không rõ tình trạng đột biến gen (một số đột biến gen làm giảm tác dụng của thuốc miễn dịch như EGFR, ALK..), có bệnh tự miễn hoặc thay tạng.

 UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ

 Tương tự ung thư phổi không tế bào nhỏ, điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ là sự kết hợp của nhiều phương thức: phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Tuy nhiên do đặc điểm tiến triển nhanh (thường phát hiện khi đã có di căn xa) và nhạy cảm với điều trị hóa chất nên hóa trị đóng vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ.

 Phẫu thuật thường được chỉ định cho một số bệnh nhân giai đoạn I- IIa. Trong quá trình phẫu thuật, hạch bạch huyết cũng sẽ được loại bỏ để kiểm tra chúng có chứa tế bào ung thư hay không. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhận điều trị bổ trợ ( hóa trị  xạ trị) để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại.

 Đa số bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú được điều trị bởi xạ trị kết hợp với hóa trị. Xạ trị thường được bắt đầu trong chu kỳ 1 hoặc 2 của hóa trị.

 Hóa chất đóng vai trò quan trọng trong tất cả các giai đoạn của ung thư phổi tế bào nhỏ. Ở giai đoạn tiến xa, hóa chất kết hợp với miễn dịch là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Một số hóa chất thường được sử dụng cho ung thư phổi tế bào nhỏ là etoposide, irinotecan, cisplatin, carboplatin…

Tóm lại :  Điều trị ung thư phổi là điều trị kết hợp đa phương thức, phụ thuộc vào mô học khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng bệnh nhân. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp và thuốc mới ra đời, góp phần cải tiến trong quá trình điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf

2 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-treatment-of-advanced-non-small-cell-lung cancer?

3 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-treatment-and-prognosis-of-lung-cancer?

4 https://www.uptodate.com/contents/management-of-stage-i-and-stage-ii-non-small-cell-lung-cancer?

5 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

6 https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-early-stage-patient.pdf

*Chương trình được tài trợ bởi AstraZeneca vì mục đích giáo dục y khoa