Đại cương gây mê – Bệnh viện ung bướu nghệ an

1. Định nghĩa

Gây mê là phương pháp vô cảm nhằm mục đích làm mất tạm thời ý thức, cảm giác, các phản xạ, bằng các thuốc mê tác động trên thần kinh trung ương.

      2. Cơ chế mê

Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế tác dụng của thuốc mê đối với các tế bào thần kinh như thế nào mà tạo nên trạng thái mê, nhưng tất cả các thuyết đưa ra chưa giải thích được cơ chế rõ ràng mà hầu như chỉ giải thích được những hiện tượng dựa trên những dữ kiện vật lý, hóa học, sinh lý, sinh hóa thần kinh.

Ở đây chỉ đề cập sơ lược về những thuyết đang được chú ý nhiều nhất đó là những phản ứng lý hóa của thuốc mê đối với những màng sinh học và những thay đổi chức năng của tế bào thần kinh

2.1. Cơ chế lý hóa

Meyer (1899) và Overton (1901) đã nhận thấy rằng hiệu lực và đặc tính gây mê có liên hệ chặt chẽ đến tính hòa tan trong lipit của thuốc mê. Như vậy tính chất gây mê có liên hệ đến tính hòa tan của thuốc trong các màng sinh học.

Thuốc làm cho màng căng ra với một thể tích tới hạn sẽ tạo nên tình trạng mê. Màng sinh học căng không phải chỉ do tính chất thuốc mê tan trong lipit mà thuốc mê còn phản ứng cả với protit. Có lẽ những thay đổi như vậy trong cấu trúc màng tế bào đã ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh tại những nơi tiếp hợp của não và dẫn đến tình trạng mê

2.2. Cơ chế sinh lý, sinh hóa thần kinh

Người ta nhận thấy thuốc mê có tác dụng ngăn cản sự dẫn truyền thần kinh tại những nơi tiếp hợp, nhưng chưa thể xác định rõ ràng là trước hay sau nơi tiếp hợp.

Nếu trước nơi tiếp hợp, nguyên do là có liên quan đến giảm sự phóng thích acetycholin hoặc là do tác dụng ức chế acetylcholin của axit gamma aminobutyric

Nếu sau nơi tiếp hợp là do giảm sự nhạy cảm đối với acetylcholin hoặc gia tăng sự phân cực của màng sau nơi tiếp hợp.

Người ta nghĩ rằng thuốc mê tác động trên các ty lạp thể, làm giảm sự hấp thu Ca⁺⁺ nội bào dẫn đến giảm phóng thích chất dẫn truyền thần kinh, làm mất sự ổn định của những màng sau nơi tiếp hợp dẫn đến giảm dẫn truyền thần kinh nơi tiếp hợp và làm suy giảm chức năng thần kinh trung ương.

3. Phân loại gây mê

Tuỳ theo đường vào cơ thể của thuốc mê người ta chia ra làm 3 loại:

Gây mê qua đường hô hấp.

Gây mê qua các đường khác.

Gây mê phối hợp.

3.1. Gây mê qua đường hô hấp

Khi sử dụng để gây mê thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh phải qua đường hô hấp, người bệnh hít hơi thuốc mê, thuốc qua phế nang để vào máu. Có hai nhóm thuốc mê dùng cho gây mê qua đường hô hấp:

Thuốc mê bốc hơi: Trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất, thuốc ở dạng lỏng nhưng dễ bốc hơi, cần phải có bình bốc hơi để dùng những hơi này cho người bệnh.

Thuốc mê thể khí: Trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất thuốc ở thể khí.

Thuốc mê vào đường hô hấp bằng nhiều cách:

Qua miệng, mũi: gây mê qua mặt nạ, qua mát hở.

Qua ống nội khí quản: gây mê nội khí quản.

Tuỳ theo mức độ hít lại hơi thở ra mà có 4 phương pháp gây mê:

3.1.1. Phương pháp hở (hệ thống hở).

Bệnh nhân không hít lại hơi thở ra, điển hình là gây mê qua mát hở, gây mê bằng máy gây mê dã chiến.

3.1.2. Phương pháp nửa hở (1/2 hở).

Bệnh nhân hít lại một phần rất nhỏ khí thở ra, gặp trong máy gây mê dã chiến và máy gây mê vòng kín để ở hệ thống 1/2 hở.

3.1.3. Phương pháp kín.

Bệnh nhân hít lại toàn bộ khí thở ra, gặp trong máy gây mê vòng kín để ở hệ thống kín. Phương pháp này cần có vôi soda để khử khí CO₂.

3.1.4. Phương pháp nửa kín (1/2 kín).

Bệnh nhân hít lại một phần khí thở ra, do đó cũng cần có soda để khử CO₂, gặp trong gây mê bằng máy gây mê vòng kín khi điều chỉnh van ở hệ thống 1/2 kín.

Máy gây mê vòng kín (hệ thống vòng hay hệ thống lọc).

Máy được bố trí 2 van, 1 van hít vào và 1 van thở ra. Bệnh nhân hít vào qua 1 đường và thở ra 1 đường khác. Như vậy oxy và hơi thuốc mê chỉ đi theo một chiều duy nhất.

Ngoài ra máy gồm có 1 bóng cao su, 1 bình vôi soda và các bình đựng thuốc bốc hơi.

Thành phần vôi soda chủ yếu bao gồm: Ca(OH)₂ và NaOH

H₂O + CO₂ = H₂CO₃

H₂CO₃ + 2 NaOH = Na₂CO₃ + 2 H₂O + T⁰.

Na₂CO₃ + Ca(OH)₂ = CaCO₃ + 2 NaOH

3.2. Gây mê qua các đường khác.

3.2.1. Gây mê qua đường tĩnh mạch

Tiêm thuốc mê vào tĩnh mạch để gây mê.

3.2.2. Gây mê qua đường trực tràng

Thụt thuốc mê vào trực tràng để gây mê (phương pháp này hiện nay ít dùng).

3.2.3. Gây mê qua đường bắp thịt

Tiêm thuốc mê vào bắp thịt để gây mê.

3.3. Gây mê phối hợp

Dùng các thuốc mê khác nhau qua một đường hoặc nhiều đường khác nhau vào cơ thể bệnh nhân để gây mê. Ví dụ: dùng Propofol để khởi mê qua đường tĩnh mạch, sau đó duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp như Isoflurane.

Sử dụng thuốc mê phối hợp với các thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ

Gây mê phối hợp với gây tê vùng

4. Những thuốc thường dùng trong gây mê

4.1. Thuốc mê

4.1.1. Thuốc mê tĩnh mạch

Sodium thiopentol (Thiopental)

Propofol (Diprivan)

Etomidat

Ketamin

4.1.2. Thuốc mê hô hấp

Nitrous oxid

Halothan

Enfluran

Isofluran

Desfluran

Sevofluran

4.2. Thuốc giảm đau

Các thuốc có tác dụng giảm đau trung ương thuộc họ morphine thường dùng để tăng tác dụng của thuốc mê là:

Morphin

Dolargan.

Fentanyl.

Sufentanyl

Remifentanyl

4.3. Thuốc giãn cơ.

Có 2 loại thuốc giãn cơ:

Thuốc giãn cơ khử cực thường dùng là:  Succinylcholin

Thuốc giãn cơ không khử cực thường dùng là:

Esmeron

Norcuron.

Arduan

4.4. Thuốc an thần trấn tĩnh.

Droperidol

Seduxen

Hypnoven

5. BIẾN CHỨNG GÂY MÊ.

5.1. Biến chứng hô hấp.

5.1.1. Tai biến do đặt nội khí quản:

Đặt nhầm vào dạ dày

Đặt ống sâu sang bên phải

Chấn thương khi đặt ống

Vì thế nghe phổi là động tác bắt buộc để kiểm tra phát hiện vị trí của ống.

5.1.2. Co thắt phế quản

5.1.2.1. Nguyên nhân và biêu hiện lâm sàng

Phản xạ co thắt phế quản có thể có nguồn gốc trung ương như trong hen phế quản, hoặc một đáp ứng với kích thích tại chỗ ở đường hô hấp trên hoặc do các thuốc gây phản ứng phản vệ. Các yếu tố thuận lợi như nghiện thuốc lá, bệnh mãn tính phế quản

Co thắt phế quản có thể bị phát động do các kích thích tổn thương nhận cảm như sự có mặt của dịch tiết, dịch nôn, máu trong hầu thanh quản hoặc khí quản, soi thanh quản, đặt nội khí quản, các kích thích phẫu thuật, co kéo phúc mạc, các cử động của đầu, cổ khi gây mê nông.

Co thắt phế quản biểu lộ với thở khò khè, tiếng thở rít nổi bật ở thì thở ra ở bệnh nhân tỉnh, kèm thở nhanh, khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê, giảm compliance ngực phổi, hô hấp trở nên khó khăn khi thở áp lực dương, đôi khi không thể hô hấp được.

Một số thuốc gây giải phóng histamin như morphine, atracurium có thể gây co thắt phế quản.

5.1.2.2. Dự phòng và điều trị

Khởi mê phải bảo đảm ngủ sâu, phun thuốc tê tại chỗ trước khi đưa dụng cụ vào phế quản.

Tiền mê sâu, đầy đủ cho các bệnh nhân nguy cơ.

Kiểm tra ống nội khí quản và có thể kéo nhẹ ra khi có kích thích ở cựa phế quản mà đó có thể là nguyên nhân co thắt.

Gây mê sâu bằng thuốc mê đường hô hấp, nhưng cũng có thể sử dụng thuốc mê đường tĩnh mạch như ketamin, propofol khi làm hô hấp nhân tạo khó khăn. Tăng nồng độ oxy thở vào.

Sử dụng thuốc giãn phế quãn qua đường hô hấp như phun salbutamol hai lần và 3 – 4 giờ/lần, thuốc đối kháng với beta-adrenergic,  hoặc tiêm tĩnh mạch aminophyllin5 mg/kg/30 phút liều đầu và duy trì 0,5-1,0mg/kg/giờ, adrenalin liều thấp 0,25-1,0mcg/phút, methylprednisolon 30-60mg/6giờ/lần.

5.1.3. Co thắt thanh  quản

5.1.3.1. Nguyên nhân và biêu hiện lâm sàng

Thường xảy ra khi đường hô hấp bị kích thích khi gây mê nông. Các kích thích thường gặp là sự tăng tiết dịch, máu ở đường hô hấp trên, hít thuốc mê có mùi hắc, kích thích đau đớn như co kéo phúc mạc …

Phản xạ đóng chặt dây thanh âm gây tắc nghẽn một phần hay toàn phần.

Trường hợp không nặng lắm nghe thấy thở khò khè hoặc thở rít

Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, hô hấp đảo ngược, không thể nào hô hấp được bằng mask khi co thắt hoàn toàn

Trong co thắt thanh quản thiếu oxy, thừa CO₂ máu, toan hỗn hợp và dẫn đến tụt huyết áp, nhịp tim chậm, ngừng tim.

5.1.3.2. Dự phòng và điều trị

Cho bệnh nhân ngửi oxy 100% trước khi khởi mê

Cho ngủ sâu (sử dụng đường tĩnh mạch), ngừng tất cả các kích thích, cho oxy 100%

Tạo áp lực dương ở đường thở với mask úp thật khít

Tiêm tĩnh mạch liều nhỏ succinylcholin 10 – 20 mg

Gây mê sâu cho bệnh nhân trước khi tiến hành lại các kích thích (đặt ống NKQ, soi) hoặc để bệnh nhân tỉnh lại

Nếu co thắt thanh quản hoàn toàn, các biện pháp trên không hiệu quả phải chọc kim luồn số 16 – 14 qua màng giáp nhẫn đối với người lớn và bóp bóng oxy 100% qua đường này.

5.1.4. Suy thở và ngừng thở

5.1.4.1. Nguyên nhân

Các thuốc tiền mê như benzodiazepin, thuốc nhóm morphin đều có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp đặc biệt trên bệnh nhân già yếu, thiếu nuôi dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn

Các thuốc mê tĩnh mạch như thiopental làm ngừng thở trong 80% trường hợp, propofol 25 – 100% trường hợp. Tác dụng này phụ thuộc vào nồng độ, tốc độ tiêm.

Trong gây mê để bệnh nhân tự thở hoặc hô hấp bằng mask, nguy cơ giảm thở gặp nhiều hơn do tụt lưỡi về phía sau

Bệnh nhân có tiền sử bệnh hô hấp, bệnh tim mạch nguy cơ suy thở tăng lên

Giai đoạn hồi tỉnh suy thở liên quan với thuốc giảm đau dòng họ morphin, các thuốc giãn cơ, do tụt nhiệt độ trung tâm đặc biệt ở trẻ em

Suy thở do do tắc nghẽn  như răng gẫy, gạc để quên hoặc do khối máu tụ gây ngạt sau phẫu thuật tuyến giáp

5.1.4.2. Điều trị : theo nguyên nhân

Loại bỏ dị vật ở đường thở

Thở oxy, sử dụng thuốc giải giãn cơ, thuốc đối kháng thuốc giảm đau nhóm morphine.

Thông khí hỗ trợ

5.1.5. Thiếu oxy máu

5.1.5.1. Nguyên nhân

Do vận chuyển oxy đến tế bào không đầy đủ như bình oxy hết, gập ống, tụt ống NKQ, rò rỉ trầm trọng trong hệ thống máy thở …

Giảm thở

Sự thay đổi của tỷ lệ hô hấp, tuần hoàn như trong xẹp phổi, viêm phổi, co thắt phế quản.

Giảm dung tích vận chuyển oxy như trong thiếu máu, methemoglobin máu, sốc, hạ nhiệt độ, toan máu, shunt phải –  trái …

5.1.5.2. Điều trị

Nếu đang hô hấp bằng máy phải chuyển sang hô hấp bằng tay với oxy 100% để đánh giá độ căng (compliance) của phổi

Nghe phổi, kiểm tra vị trí ống NKQ

Hút máu hoặc dịch tiết

Kiểm tra máy thở, hệ thống hô hấp của máy gây mê

5.1.6. Ưu thán

5.1.6.1. Nguyên nhân

Ức chế trung tâm hô hấp do các thuốc dòng họ morphin, các thuốc barbituric, benzodiazepin, các thuốc mê đường hô hấp.

Ức chế thần kinh cơ có thể gặp sau gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng cao.

Tăng sức cản đường thở do co thắt phế quản hoặc giảm sức căng phổi.

Hít lại CO₂ trong thì thở ra do vôi sô đa hết tác dụng, do sự cố của van hít vào thở ra.

Bệnh của hệ thần kinh trung ương (u, thiếu máu, phù).

Tăng sản xuất CO₂ như hấp thụ CO₂ lúc bơm vào ổ bụng hoặc sau tháo garo, sốt cao ác tính.

5.1.6.2. Điều trị

Nếu quên thở sau gây mê do tác dụng của các thuốc morphin tổng hợp thì sử dụng thuốc đối kháng naloxon. Cần thiết hô hấp hỗ trợ, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo.

Điều chỉnh máy thở để sửa chữa CO₂ cao. Điều trị các nguyên nhân làm tăng sức cản đường thở như nếu gây mê tự thở, chú ý kê lưỡi, nâng hàm, hút sạch máu, dịch trong đường hô hấp.

Sửa chữa các nguyên nhân gây hít lại CO₂ thì thở ra như tăng lưu lượng khí trong máy, thay vôi sô da. Điều trị sốt cao ác tính.

5.2. Biến chứng tuần hoàn

5.2.1. Giảm huyết áp động mạch

5.2.1.1.  Nguyên nhân:

Suy giảm cơ tim, lưu lượng tim giảm:

Thuốc gây mê có tác dụng ức chế cơ tim trực tiếp

Thuốc sử dụng trong bệnh tim như thuốc ức chế beta ..

Rối loạn chức năng tim trong bệnh mạch vành, bệnh van tim

Nhịp tim chậm

Giảm sức cản mạch máu:

Các thuốc mê nhóm halogen gây giãn mạch trực tiếp

Các thuốc sử dụng trong gây mê như các thuốc giãn mạch trực tiếp như nitroprussiate, thuốc có tác dụng ức chế α như droperidol …

Ức chế giao cảm gặp trong gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng

Sốc nhiễm trùng gây giải phóng chất hoạt mạch

Phản ứng dị ứng

Thao tác phẫu thuật như co kéo phủ tạng, tháo ga ro

Giảm trở về máu tĩnh mạch:

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới do phẫu thuật, tử cung có thai đè ép vào tĩnh mạch chủ dưới.

Tăng áp lực trong nhĩ phải khi áp lực trong lồng ngực tăng như tràn khí màng phổi … hoặc cao huyết áp động mạch phổi như trong một số bệnh van tim …

Giảm khối lượng tuần hoàn:

Thiếu khối lượng tuần hoàn trước mổ mà bù chưa đủ như mất máu, rò tiêu hóa

Đái nhiều thứ phát do đái đường, đái nhạt

5.2.1.2. Điều trị

Truyền dịch, truyền máu, dùng thuốc co mạch khi cần

Đặt bệnh nhân tư thế đầu thấp

Sửa chữa các yếu tố là nguyên nhân gây ra tụt huyết áp như dẫn lưu màng phổi nếu tràn khí phế mạc.

Điều trị rối loạn nhịp tim

Sử dụng thuốc tăng co bóp tim như ephedrin, dopamin

Sử dụng atropin

5.2.2. Cao huyết áp

5.2.2.1. Nguyên nhân:

Cao huyết áp trước mổ

Mê nông, giảm đau không đủ

CO₂ máu tăng và thiếu oxy máu

Dùng các thuốc co mạch như ephedrin, dùng quá nhiều thuốc mê ketamin

Truyền dịch quá nhiều

Bàng quang căng trên bệnh nhân gây mê

5.2.2.2. Điều trị

An thần đầy đủ, gây mê đủ sâu tránh các kích thích phẫu thuật.

Tránh và điều trị kịp thời tình trạng thiếu oxy, thừa CO_2.

Sử dụng thuốc hạ huyết áp như các thuốc giãn mạch, thuốc ức chế alpha, thuốc ức chế beta

5.2.3. Nhịp chậm tim

Thông thường nhịp chậm xoang được xác định khi tần số tim dưới 60 lần/phút.

5.2.3.1. Nguyên nhân

Bệnh tim như bloc nhĩ thất hoàn toàn độ III, nhồi máu cơ tim cấp

Cường phó giao cảm: Quá lo lắng hoặc đau, hút hầu họng hoặc soi thanh quản đặc biệt ở trẻ nhỏ, kích thích ở vùng phổi – dạ dày, co kéo phúc mạc hoặc thừng tinh, ép trực tiếp nhãn cầu hoặc xoang cảnh …

Sử dụng các thuốc morphin tổng hợp, thuốc mê đường hô hấp, thuốc đối kháng cholinesterase, gây tê ngoài màng cứng và tủy sống .

Áp lực nội sọ tăng cao

5.2.3.2. Điều trị

Bệnh nhân phân ly nhĩ thất hoàn toàn phải lắp đặt máy tạo nhịp trước phẫu thuật.

Nhịp chậm tim do phản xạ phế vị phải ngừng ngay các kích thích, đôi khi tiêm tĩnh mạch atropin 10 mcg/kg.

Isuprel truyền liên tục 5 ống trong 250 ml dextrose 5% khi điều trị atropin không có tác dụng.

Máy tạo nhịp tim cũng có thể được chỉ định.

Truyền dịch trong trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn.

Giảm hoặc ngừng sử dụng thuốc mê halogen và thay bằng thuốc mê khác.

5.2.4. Nhịp tim nhanh

Nhịp nhanh xoang được xác định khi tần số tim trên 100 lần/phút ở người lớn

5.2.4.1. Nguyên nhân

Tụt huyết áp hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn gặp trong suy vỏ thượng thận, sốc nhiễm trùng …

Giải phóng cathecholamin nội sinh do lo âu, giảm đau không đủ.

Thiếu oxy, thừa CO₂, sốt, u tuyến thượng thận, nhiễm độc giáp.

Một số thuốc gây tăng nhịp tim như adrenalin, dopamin, atropin

Nhịp tim nhanh trong giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản.

Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất

5.2.4.2. Điều trị

Thở oxy, bảo đảm hô hấp cho bệnh nhân, cho ngủ sâu thêm, cho thêm thuốc giảm đau.

Sửa chữa nguyên nhân thiếu khối lượng tuần hoàn

Đề phòng nhịp tim nhanh khi đặt và rút ống nội khí quản bằng phun xilocain tại chỗ hoặc tiêm tĩnh mạch xilocain, tiêm fentanyl liều cao và thuốc ức chế beta.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể điều trị bằng ấn vào xoang cảnh hoặc thuốc ức chế canxi như verapamil …

Nhịp nhanh thất có thể điều trị bằng thuốc amiodaron, digitalin, thuốc ức chế beta như propranolol, thuốc ức chế canxi như tildiem .

Tài liệu tham khảo

1. Giáo trình gây mê dùng cho đại học  – Bộ môn gây mê, Học viện quân y, trang 11 – 22 , nhà xuất bản quân đội nhân dân 2012.
2. Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học – Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y Hà nội, tập 1, trang 615 – 651, nhà xuất bản y học 2006.
3. Gây mê hồi sức – Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, trang 20 – 40, nhà xuất bản y học 2004.