Xạ trị bổ trợ trong ung thư nội mạc tử cung

Theo ước tính của GLOBOCAN 2024, mỗi năm trên thế giới ghi nhận khoảng 434.620 ca mắc mới và 100.680 ca tử vong do ung thư thân tử cung. Tại Việt Nam, bệnh gây ra khoảng 2.262 ca mắc mới và 733 ca tử vong mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng, gắn liền với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như béo phì, đái tháo đường típ 2 và tuổi thọ dân số ngày càng cao.

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ kèm hai phần phụ hiện vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu đối với ung thư thân tử cung. Tuy nhiên, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ, người bệnh có thể được chỉ định điều trị bổ trợ bằng xạ trị nhằm giảm nguy cơ tái phát tại mỏm cắt âm đạo và vùng hạch tiểu khung.

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, vấn đề quan trọng không chỉ là lựa chọn phương pháp điều trị mà còn là xác định chính xác nhóm người bệnh có chỉ định điều trị bổ trợ, đồng thời lựa chọn mức độ điều trị phù hợp. Cá thể hóa chỉ định xạ trị trên cơ sở đặc điểm bệnh học và nguy cơ tái phát được xem là yếu tố then chốt, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế những tác động không cần thiết đối với người bệnh.

1. Bằng chứng từ y văn thế giới

• GOG-99 và PORTEC-1: xạ trị chậu làm giảm tái phát tại chỗ – tại vùng (GOG-99: từ 12% xuống 3%) nhưng không cải thiện sống thêm toàn bộ ở nhóm nguy cơ trung bình. Từ đây hình thành khái niệm nhóm nguy cơ trung bình – cao, dựa trên độ mô học 2 – 3, xâm lấn 1/3 ngoài cơ tử cung, xâm lấn khoang mạch – bạch huyết và tuổi.
• PORTEC-2 (427 người bệnh, theo dõi 10 năm): sống thêm toàn bộ tương đương giữa hai nhánh bổ trợ (69,5% so với 67,6%), nhưng nhánh xạ trị chậu có tái phát tiểu khung thấp hơn rõ rệt (0,9% so với 6,3%; p = 0,004). Yếu tố dự báo tái phát tiểu khung gồm biểu hiện L1CAM, đột biến p53 và xâm lấn khoang mạch – bạch huyết lan rộng.
• GOG-249: xạ trị chậu không thua kém phác đồ bổ trợ phối hợp về sống thêm không tái phát (84% so với 82% ở 24 tháng), đồng thời có tỷ lệ thất bại tại tiểu khung thấp hơn (2,5% so với 7,5%) và ít độc tính cấp hơn.
• PORTEC-3: ở nhóm nguy cơ cao, hóa xạ trị đồng thời tiếp nối hóa chất bổ trợ cải thiện sống thêm toàn bộ 5 năm lên 81,4% so với 76,1% ở nhánh xạ trị đơn thuần (HR hiệu chỉnh 0,70; p = 0,034).

2. Phân loại phân tử và cá thể hóa chỉ định

The Cancer Genome Atlas phân chia ung thư nội mạc tử cung thành bốn nhóm phân tử với tiên lượng khác biệt rõ rệt: POLEmut (tiên lượng rất tốt), MMRd (trung gian, có tiềm năng đáp ứng liệu pháp miễn dịch), p53abn (tiên lượng xấu nhất) và NSMP (trung gian, phụ thuộc yếu tố mô bệnh học kinh điển). Hướng dẫn ESGO/ESTRO/ESP 2021 đã tích hợp phân loại này vào hệ thống năm nhóm nguy cơ.

Phân tích hậu kiểm của PORTEC-3 cho thấy nhóm p53abn hưởng lợi rõ nhất từ hóa xạ trị: sống thêm không tái phát 5 năm 61% so với 37% (p = 0,015); sống thêm toàn bộ 10 năm 52,7% so với 36,6%. Ngược lại, nhóm MMRd và POLEmut không ghi nhận lợi ích rõ ràng khi bổ sung hóa chất. Nhóm POLEmut đang được nghiên cứu theo hướng giảm cường độ điều trị.

3. Chỉ định theo nhóm nguy cơ

• Nguy cơ thấp: không xạ trị bổ trợ, theo dõi định kỳ.
• Nguy cơ trung bình: cân nhắc điều trị bổ trợ giảm tái phát tại mỏm cắt; có thể theo dõi đơn thuần ở người bệnh trẻ, không xâm lấn khoang mạch – bạch huyết.
• Nguy cơ trung bình – cao: ưu tiên xạ trị chậu khi có xâm lấn khoang mạch – bạch huyết lan rộng, p53 bất thường hoặc chưa đánh giá hạch đầy đủ.
• Nguy cơ cao: xạ trị chậu, cân nhắc phối hợp hóa chất theo phác đồ PORTEC-3, đặc biệt ở nhóm p53 bất thường.
• Bệnh tiến triển tại vùng hoặc còn tồn dư sau mổ: hóa xạ trị, mở rộng trường chiếu lên hạch cạnh động mạch chủ khi có chỉ định.

Mọi quyết định cần được đưa ra tại hội chẩn đa chuyên khoa, với sự tham gia của bác sĩ phẫu thuật phụ khoa ung thư, bác sĩ xạ trị, bác sĩ nội khoa ung bướu và bác sĩ giải phẫu bệnh.

4. Kỹ thuật xạ trị hiện nay

Liều 45 – 50,4 Gy vào thể tích tiểu khung, phân liều 1,8 – 2,0 Gy/ngày, 5 ngày/tuần (25 – 28 buổi). Với hạch di căn, nâng liều đồng thời tích hợp lên 55 – 60 Gy. Thể tích điều trị bao gồm mỏm cắt âm đạo, chu cung và các chặng hạch tiểu khung.

• Mô phỏng CT với dụng cụ cố định và quy trình chuẩn bị bàng quang – trực tràng thống nhất, giúp đẩy ruột non ra khỏi trường chiếu và giảm dao động thể tích cơ quan.
• IMRT/VMAT tạo phân bố liều ôm sát thể tích đích hình chữ U của vùng chậu. Thử nghiệm RTOG 1203 (TIME-C) đã chứng minh IMRT giảm độc tính tiêu hóa và tiết niệu cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống so với xạ trị quy ước.
• IGRT bằng CBCT trước mỗi buổi giúp hiệu chỉnh sai số tư thế và thu hẹp biên an toàn.

Bệnh viện Ung bướu Nghệ An hiện triển khai xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính Elekta Synergy Platform kết hợp hệ thống CT mô phỏng, đáp ứng yêu cầu kỹ thuật của các phác đồ nêu trên.

5. Một số lưu ý và hướng dẫn theo dõi

Trong quá trình điều trị, người bệnh có thể gặp một số biểu hiện tạm thời như tiêu chảy, kích ứng bàng quang, mệt mỏi hoặc kích ứng da vùng nếp bẹn. Trường hợp phối hợp hóa chất, người bệnh cần được theo dõi thêm các chỉ số về tế bào máu và chức năng thận để kịp thời phát hiện, xử trí những thay đổi bất thường.

Sau điều trị, một số biểu hiện có thể xuất hiện ở mức độ khác nhau như rối loạn tiêu hóa kéo dài, phù bạch huyết chi dưới, ảnh hưởng đến sức khỏe xương vùng chậu hoặc tình trạng hẹp, khô âm đạo. Việc ứng dụng các kỹ thuật xạ trị hiện đại như IMRT/VMAT và IGRT giúp nâng cao độ chính xác khi điều trị, qua đó góp phần hạn chế ảnh hưởng đến các mô lành xung quanh.

Người bệnh nên tái khám định kỳ mỗi 3–6 tháng trong 2–3 năm đầu, sau đó duy trì lịch tái khám khoảng 6–12 tháng/lần theo hướng dẫn của bác sĩ. Bên cạnh việc theo dõi tình trạng bệnh, cần chú ý duy trì cân nặng hợp lý và kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp nhằm góp phần nâng cao sức khỏe và tiên lượng lâu dài.

Nhìn chung, xạ trị bổ trợ đã được chứng minh có hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ và tại vùng qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Ở nhóm người bệnh có nguy cơ cao, việc phối hợp hóa chất có thể mang lại thêm lợi ích về kiểm soát bệnh và thời gian sống. Việc kết hợp các đặc điểm phân tử của khối u trong đánh giá nguy cơ ngày càng giúp bác sĩ lựa chọn phương án điều trị phù hợp hơn với từng người bệnh, tăng cường điều trị khi cần thiết và hạn chế những can thiệp không cần thiết ở nhóm có tiên lượng tốt.

Tác giả bài viết: Bs Hoàng Thị Vân Anh  – Khoa Xạ III, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Hiệu đính: Ths. Bs Nguyễn Kim Thanh – Trưởng khoa Xạ III, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Tài liệu tham khảo

1. Global Cancer Observatory. GLOBOCAN 2024 – Corpus uteri fact sheet; Viet Nam fact sheet. IARC, 2026.
2. Keys HM, et al. GOG-99. Gynecol Oncol. 2004.
3. Creutzberg CL, et al. PORTEC-1. Lancet.
4. Wortman BG, Creutzberg CL, et al. Ten-year results of the PORTEC-2 trial. Br J Cancer. 2018;119(9):1067-1074.
5. Randall ME, et al. GOG-249. J Clin Oncol. 2019;37(21):1810-1818.
6. de Boer SM, et al. PORTEC-3: final results. Lancet Oncol. 2018;19(3):295-309; 10-year outcomes and molecular classification analysis. Lancet Oncol. 2025.
7. Concin N, Matias-Guiu X, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021.
8. Klopp A, et al. NRG Oncology/RTOG 1203 (TIME-C). J Clin Oncol.
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.