Ung thư trực tràng tái phát tại chỗ (Locally Recurrent Rectal Cancer – LRRC) là một trong những thách thức lớn trong điều trị ung thư tiêu hóa. Mặc dù những tiến bộ trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), hóa trị và xạ trị trước mổ đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, vẫn có khoảng 5–10% người bệnh xuất hiện tái phát vùng chậu sau điều trị triệt căn. Chỉ định điều trị trở nên phức tạp hơn rất nhiều do người bệnh thường đã từng được xạ trị trước đó, đồng thời giải phẫu vùng chậu đã thay đổi đáng kể sau phẫu thuật và các phương pháp điều trị đa mô thức.
Trong nhiều năm, tái xạ trị (reirradiation) từng được xem là một lựa chọn phải cân nhắc kỹ. E ngại nhất là nguy cơ tổn thương các cơ quan lành do tổng liều tích lũy cao, đặc biệt khi liều tái xạ trị đạt từ khoảng 30 Gy EQD2 trở lên. Chính vì vậy, nhiều trung tâm chỉ cân nhắc tái xạ trị trong những trường hợp rất hạn chế hoặc chỉ với mục đích giảm nhẹ triệu chứng.
Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ và hiện đại của các kỹ thuật xạ trị chính xác như IMRT, VMAT, xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT), xạ trị thích ứng,… đã làm thay đổi đáng kể cách tiếp cận. Khả năng tập trung liều tốt hơn vào khối u đồng thời giảm liều cho các mô lành đã giúp tái xạ trị trở thành một thành phần ngày càng quan trọng trong điều trị đa mô thức đối với ung thư trực tràng tái phát tại chỗ, đặc biệt tăng tỉ lệ đáp ứng và cải thiện tỉ lệ phẫu thuật đạt R0 hoặc tỉ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh lý.
1. Vì sao ESTRO ban hành hướng dẫn mới?
Mặc dù số lượng nghiên cứu về tái xạ trị ngày càng tăng, phần lớn vẫn là các nghiên cứu hồi cứu với quy mô nhỏ. Các phác đồ điều trị giữa các trung tâm rất khác nhau về:
+ Chỉ định điều trị.
+ Liều và phân liều.
+ Kỹ thuật lập kế hoạch.
+ Đánh giá liều tích lũy.
+ Giới hạn liều cho cơ quan lành.
+ Lựa chọn kỹ thuật xạ trị.
Sự không đồng nhất này khiến việc triển khai tái xạ trị trong thực hành lâm sàng gặp nhiều khó khăn.
Chính vì vậy, Ủy ban Hướng dẫn của ESTRO đã thành lập nhóm chuyên gia đa ngành gồm bác sĩ xạ trị, bác sĩ ung thư nội khoa, phẫu thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhà vật lý y khoa và kỹ thuật viên xạ trị để xây dựng bộ khuyến cáo đầu tiên tập trung riêng vào chỉ định, lập kế hoạch và triển khai tái xạ trị trong ung thư trực tràng tái phát tại chỗ. Hướng dẫn được xây dựng dựa trên tổng quan hệ thống theo tiêu chuẩn PRISMA, trả lời 14 câu hỏi lâm sàng trọng tâm và được ASTRO chính thức chứng thực.
ESTRO 2026 là Hội nghị thường niên năm 2026 của Hiệp hội Xạ trị và Ung thư châu Âu (European Society for Radiotherapy and Oncology – ESTRO), một trong những hội nghị khoa học uy tín và có quy mô lớn nhất thế giới trong lĩnh vực xạ trị ung thư.
2. Tái xạ trị với nhiều mục tiêu quan trọng không còn chỉ dành cho điều trị giảm nhẹ
Một trong những điểm thay đổi quan trọng nhất của hướng dẫn ESTRO 2026 là xác định rõ ba mục tiêu điều trị của tái xạ trị:
2.1. Điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật: chỉ định được quan tâm nhất hiện nay.
- Mục tiêu là làm giảm kích thước khối u, tăng khả năng đạt diện cắt âm tính (R0) và tạo điều kiện thực hiện phẫu thuật triệt căn.
- Đối với ung thư trực tràng tái phát tại chỗ, khả năng đạt được R0 vẫn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất quyết định sống còn lâu dài. Tuy nhiên, sau điều trị ban đầu, phẫu thuật thường rất khó khăn do xơ hóa và khối u xâm lấn các cấu trúc lân cận. Tái xạ trị kết hợp hóa trị giúp cải thiện tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, thậm chí ở một số trường hợp còn đạt được đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh (pCR).
2.2. Điều trị triệt căn khi không thể phẫu thuật
- Không phải tất cả người bệnh đều có chỉ định phẫu thuật. Nhiều trường hợp không còn khả năng cắt bỏ do khối u không còn khả năng phẫu thuật, có bệnh lý kèm theo hoặc người bệnh từ chối phẫu thuật.
- Trong nhóm này, tái xạ trị có vai trò kiểm soát tại chỗ kéo dài, giúp giảm tiến triển của khối u và cải thiện triệu chứng, với tỷ lệ đáp ứng triệu chứng trên 80% trong nhiều nghiên cứu được tổng hợp bởi hướng dẫn.
2.3. Điều trị giảm nhẹ
- Ở người bệnh có tiên lượng sống ngắn hoặc thể trạng kém, tái xạ trị vẫn có thể mang lại lợi ích đáng kể trong kiểm soát đau, chảy máu, tiết dịch, tắc ruột hoặc các triệu chứng vùng chậu khác. Trong những trường hợp này, hướng dẫn khuyến cáo sử dụng các phác đồ ngắn gọn, thuận tiện cho người bệnh thay vì các liệu trình kéo dài.
Lựa chọn đúng người bệnh – yếu tố quyết định thành công của tái xạ trị: Quyết định điều trị cần được đưa ra trong hội đồng đa chuyên khoa (Multidisciplinary Team – MDT). Việc đánh giá toàn diện giúp xác định mục tiêu điều trị là triệt căn, tân bổ trợ trước phẫu thuật hay giảm nhẹ triệu chứng.
Các yếu tố cần được xem xét bao gồm:
+ Vị trí và kích thước khối tái phát.
+ Mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận.
+ Có hay không di căn xa.
+ Khả năng đạt diện cắt âm tính (R0) nếu phẫu thuật.
+ Thời gian kể từ lần xạ trị trước.
+ Độc tính còn tồn tại sau điều trị trước đó.
+ Tình trạng toàn thân, tiên lượng sống và mong muốn của người bệnh.
3. Liều xạ trị và lập kế hoạch: Cân bằng giữa hiệu quả và an toàn
Qua phân tích các nghiên cứu hiện có, ESTRO nhận thấy chưa có bằng chứng đủ mạnh để xác định một phác đồ tối ưu tuyệt đối. Tuy nhiên, nhóm chuyên gia đạt được đồng thuận cao rằng đa số trường hợp điều trị triệt căn hoặc tân bổ trợ có thể sử dụng 30–40 Gy, đồng thời luôn đánh giá liều tích lũy quy đổi theo EQD2 (α/β = 3 Gy) đối với các cơ quan lành. Trong thực hành, tổng liều tích lũy khoảng 80–90 Gy EQD2 thường được xem là ngưỡng tham khảo khi cân nhắc giữa lợi ích kiểm soát khối u và nguy cơ biến chứng muộn. Việc chấp nhận mức liều này còn phụ thuộc vào:
+ Thể tích vùng chồng liều.
+ Cơ quan nguy cấp liên quan.
+ Độc tính còn tồn tại sau lần xạ trị trước.
+ Khoảng thời gian giữa hai lần xạ trị.
+ Kế hoạch phẫu thuật sau tái xạ trị.
Xác lập thể tích điều trị: Thể tích khối u thô (GTV) bao gồm toàn bộ khối u có thể nhìn thấy và mô xơ xung quanh, cũng như toàn bộ ổ áp xe trong trường hợp khối u nằm trong ổ áp xe. Đối với tái phát trong lòng ống, toàn bộ chu vi được bao gồm. Trong điều trị tân bổ trợ, biên độ GTV so với thể tích khối u lâm sàng (CTV) là 1cm, cộng thêm 0,5cm theo một số hướng nhất định dựa trên thông tin phẫu thuật. Biên độ PTV thường dao động từ 5-10mm, tùy thuộc vào giao thức chụp ảnh và thiết lập.
Đánh giá liều tích lũy: Việc đánh giá liều tích lũy EQD2 không chỉ giúp giảm nguy cơ biến chứng mà còn hỗ trợ bác sĩ cân bằng giữa khả năng kiểm soát khối u và nguy cơ tổn thương mô lành, đặc biệt trong các trường hợp vùng tái phát chồng lấp với vùng đã được xạ trị trước đó.
4. Các kỹ thuật xạ trị và vai trò quan trọng
Kỹ thuật IMRT và VMAT: Khuyến cáo mạnh cho tất cả các trường hợp tái xạ trị với mục tiêu tân bổ trợ hoặc triệt căn nên được thực hiện bằng IMRT, VMAT hoặc kỹ thuật lập kế hoạch nghịch tương đương. Đây là một trong những điểm có mức đồng thuận cao nhất trong toàn bộ hướng dẫn. Vùng chậu sau điều trị thường có giải phẫu rất phức tạp do xơ hóa, phẫu thuật và biến đổi vị trí các cơ quan. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại cho phép:
+ Tăng độ bao phủ khối u.
+ Giảm liều cho ruột non, bàng quang, niệu quản và các rễ thần kinh cùng.
+ Tối ưu hóa phân bố liều ở vùng chồng lấp với lần xạ trị trước.
+ Giảm nguy cơ độc tính muộn.
Đối với VMAT, nhóm chuyên gia khuyến nghị ưu tiên sử dụng cung quay bán phần hoặc một phần tư vòng quay, nhằm hạn chế tia đi qua những vùng đã nhận liều cao trong lần điều trị trước.
SBRT, proton và ion carbon: Ngoài IMRT và VMAT, hướng dẫn cũng đề cập đến các kỹ thuật xạ trị tiên tiến hơn.
+ Xạ trị định vị thân (SBRT): SBRT có thể được cân nhắc ở những người bệnh có 1–3 ổ tái phát nhỏ, khu trú rõ, không xâm lấn đường tiêu hóa hoặc bàng quang và đặc biệt khi không phù hợp với phẫu thuật. Tuy nhiên, đây chỉ là khuyến cáo có điều kiện với mức bằng chứng thấp, do dữ liệu hiện nay còn hạn chế và chủ yếu đến từ các nghiên cứu hồi cứu.
+ Proton và ion carbon: Liệu pháp proton và ion carbon mang lại ưu thế về phân bố liều, đặc biệt trong bối cảnh tái xạ trị khi cần giảm tối đa liều cho mô lành.
Tăng cường độ chính xác bằng xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT): Đối với ung thư trực tràng tái phát tại chỗ, điều này đặc biệt quan trọng vì giải phẫu vùng chậu thường đã thay đổi đáng kể sau phẫu thuật, xạ trị và quá trình xơ hóa. Ngoài ra, vị trí của ruột non, bàng quang và các cơ quan lân cận cũng thay đổi theo lượng nước tiểu, hơi hoặc phân trong từng ngày điều trị.
Không chỉ dừng lại ở việc chụp hình ảnh, hướng dẫn còn khuyến nghị xây dựng quy trình IGRT cá thể hóa cho từng người bệnh. Trước khi bắt đầu điều trị, nhóm đa chuyên khoa cần thống nhất:
+ Cấu trúc nào sẽ được ưu tiên để đăng ký hình ảnh.
+ Sai số nào có thể chấp nhận.
+ Khi nào cần hiệu chỉnh vị trí bàn điều trị.
+ Khi nào cần đánh giá và lập lại kế hoạch xạ trị.
Ở các trung tâm có điều kiện, xạ trị dưới hướng dẫn MRI (MR-guided radiotherapy) và xạ trị thích ứng hằng ngày (adaptive radiotherapy) được đánh giá là những công nghệ đầy hứa hẹn. Nhờ khả năng quan sát rõ mô mềm và điều chỉnh kế hoạch ngay trước mỗi buổi điều trị, các kỹ thuật này có thể giúp giảm thêm liều cho ruột non di động, đặc biệt trong các trường hợp SBRT hoặc khối tái phát nằm sát các cơ quan nguy cấp.
5. Hóa trị kết hợp điều trị
Người bệnh không có chống chỉ định, nên phối hợp nhóm fluoropyrimidine nhằm tăng nhạy cảm phóng xạ tiêu chuẩn trong tái xạ trị (Capecitabine đường uống, hoặc 5-Fluorouracil (5-FU) truyền tĩnh mạch) trong cả điều trị tân bổ trợ và điều trị triệt căn. Đây là khuyến cáo mạnh, mặc dù chất lượng bằng chứng hiện còn ở mức thấp do chủ yếu được ngoại suy từ các nghiên cứu trong ung thư trực tràng nguyên phát.
Các phương pháp phối hợp khác vẫn đang được nghiên cứu, ngoài fluoropyrimidine, nhiều chiến lược điều trị mới đang được khảo sát nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát tại chỗ.
Một số thử nghiệm đang đánh giá:
+ Phối hợp thuốc ức chế PD-1 cùng tái xạ trị,
+ Tổng điều trị tân bổ trợ (Total Neoadjuvant Therapy – TNT),
hoặc hóa trị đa thuốc kết hợp tái xạ trị.
6. Những khuyến cáo thực hành quan trọng nhất từ ESTRO 2026
Từ quá trình tổng hợp bằng chứng và đồng thuận chuyên gia, hướng dẫn đưa ra một số thông điệp thực hành nổi bật:
– Liều tái xạ trị: 30-40 Gy chia thành các phân liều nhỏ 2Gy hoặc 1,2 – 1,5 Gy hai lần mỗi ngày.
– Cần đánh giá đầy đủ liều tích lũy EQD2 cho mô u và mô lành trước khi lập kế hoạch tái xạ trị.
– Tái xạ trị với nên sử dụng IMRT, VMAT. Thực hiện IGRT hằng ngày, đặc biệt đối với SBRT và nên cân nhắc mạnh trong các trường hợp tái xạ trị triệt căn.
– Cân nhắc SBRT cho 1–3 ổ tái phát nhỏ, khu trú; proton hoặc ion carbon tại các trung tâm có kinh nghiệm.
7. Kết luận:
(Hóa) xạ trị lại trong LRRC có thể được áp dụng trong bối cảnh điều trị tân bổ trợ, điều trị triệt căn và điều trị giảm nhẹ, nhằm tăng tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ triệt để, tăng cường kiểm soát tại chỗ và cải thiện kiểm soát triệu chứng. Lựa chọn bệnh nhân tối ưu, cùng với các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến và chính xác, là điều cần thiết để tối đa hóa lợi ích điều trị đồng thời giảm thiểu tác hại. Trong trường hợp thiếu bằng chứng cấp cao, những khuyến nghị này thể hiện sự đồng thuận của các chuyên gia và cung cấp hướng dẫn thực tiễn để đảm bảo việc thực hiện (hóa) xạ trị lại an toàn và nhất quán trong thực hành lâm sàng thường quy.
Tài liệu tham khảo
Peulen H, Burger P, Guren MG, et al. ESTRO Guidelines on (Chemo)Reirradiation of Locally Recurrent Rectal Cancer After Previous Pelvic Radiotherapy. Radiotherapy and Oncology. 2026. Official guideline developed by the European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) and endorsed by the American Society for Radiation Oncology (ASTRO).
