Trong thực hành lâm sàng Ung thư, phản vệ do hóa chất và các thuốc điều trị đích là một cấp cứu nội khoa khẩn cấp, đòi hỏi sự phối hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Ung bướu. Là những người thực hành lâm sàng trực tiếp tại tuyến đầu, Khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực (CC-HSTC), Bệnh viện Ung bướu Nghệ An hiểu rõ “lằn ranh sinh tử” của người bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào việc nhận diện sớm và can thiệp tức thì.
Đặc biệt, trong bối cảnh tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An ứng dụng nhiều liệu pháp mới thì việc theo dõi biến chứng phản vệ do hóa trị hay miễn dịch là rất quan trọng. Chính vì thế việc chuẩn hóa quy trình kiểm soát phản vệ càng trở nên sống còn. Dưới đây là bài viết về phản vệ sau hoá chất chi tiết bám sát Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế.
I. Đặc điểm sinh lý bệnh và nguy cơ phản vệ trong Ung thư học
Phản ứng quá mẫn (Hypersensitivity Reactions – HSRs) do thuốc ung thư có cơ chế rất đa dạng, đôi khi không đi theo con đường IgE kinh điển:
– Nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel): Thường gây phản ứng ngay trong lần truyền đầu tiên hoặc thứ hai. Cơ chế chủ yếu do dung môi (Cremophor EL hoặc Polysorbate 80) kích thích giải phóng trực tiếp Histamin từ tế bào mast mà không qua trung gian IgE.
– Nhóm Platinum (Oxaliplatin, Carboplatin): Gây phản vệ qua trung gian IgE điển hình. Đáng chú ý, nguy cơ này không xuất hiện ngay mà tăng vọt sau khi bệnh nhân đã tích lũy liều (thường từ chu kỳ thứ 6 trở đi).
– Thuốc sinh học và kháng thể đơn dòng (Trastuzumab, Rituximab): Có thể gây Hội chứng giải phóng Cytokine (CRS), có biểu hiện lâm sàng chồng lấp với phản vệ, đòi hỏi bác sĩ CC-HSTC chẩn đoán phân biệt cực kỳ nhạy bén.
II. Nhận diện và phân độ phản vệ trong truyền hoá chất.
Đừng đợi đến khi bệnh nhân tụt huyết áp mới chẩn đoán phản vệ. Việc chẩn đoán phản vệ không cần chờ đợi bất kỳ xét nghiệm nào mà hoàn toàn dựa vào lâm sàng. Tại buồng truyền hóa chất khi có các triệu chứng cơ bản như sau:
- Mày đay, phù mạch nhanh.
- Khó thở, tức ngực, thở rít.
- Đau bụng hoặc nôn.
- Tụt huyết áp hoặc ngất.
- Rối loạn ý thức.
III. Phân độ phản vệ (Theo Thông tư 51)
- Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
- Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
- Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
- Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
- Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
- Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
- Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
- Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
- Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
- Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
- Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
- Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.
IV. Quy trình xử trí cấp cứu phản vệ
- Xử trí ngay tại chỗ (Áp dụng cho mọi mức độ)
- Ngừng ngay đường truyền hóa chất. (Thay bộ dây truyền mới, giữ đường truyền tĩnh mạch bằng NaCl 0,9%).
- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ: Nằm ngửa, chân cao (nếu nôn thì nằm nghiêng).
- Thở oxy: Người lớn 6 -10 lít/phút qua mask.
- Đánh giá nhanh: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, da niêm mạc.
- Phác đồ sử dụng Adrenaline: Đây là bước quan trọng nhất.
Adrenaline là thuốc thiết yếu, quan trọng nhất, phải được dùng sớm và đủ
– Chỉ định: Từ phản vệ Độ II trở lên.
- Liều dùng: Người lớn: 1/2 ống Adrenaline 1mg tiêm bắp (vị trí mặt trước bên đùi).
Trẻ em: 1/5 – 1/3 ống tùy cân nặng.
- Theo dõi: Sau 3 – 5 phút nếu triệu chứng không cải thiện hoặc HA chưa lên tiêm bắp mũi thứ 2.
- Nếu sau 2-3 mũi tiêm bắp không hiệu quả: Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Adrenaline liên tục.
Công thức pha Adrenaline truyền tĩnh mạch:
Pha 02 ống Adrenaline 1mg với 250ml NaCl 0,9%.
- Bắt đầu từ liều: 0,1 µg/kg/phút.
- Chỉnh liều dựa trên HA tâm thu (duy trì > 90 mmHg).
- Các thuốc hỗ trợ (Chỉ dùng sau khi đã dùng Adrenaline)
- Methylprednisolon: 1-2mg/kg (Tiêm tĩnh mạch). Giúp ngăn ngừa pha phản vệ muộn.
- Kháng Histamin (Diphenhydramin hoặc Chlorpheniramin): Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
- Salbutamol (nếu có co thắt phế quản): Xịt hít hoặc khí dung.
- Truyền dịch: NaCl 0,9% truyền nhanh (1-2 lít) nếu có tụt huyết áp để bù thể tích tuần hoàn do thoát mạch.
V. Theo dõi và tiên lượng
Tất cả bệnh nhân từ phản vệ độ II trở lên phải được monitor liên tục tại khoa CC-HSTC ít nhất 24 – 48 giờ. Hiện tượng “Phản vệ pha 2” có thể bất ngờ xuất hiện lại trong vòng 1 – 72 giờ sau khi qua cơn nguy kịch ban đầu dù không tiếp xúc lại với hóa chất. Cần theo dõi sát điện tâm đồ do nguy cơ thiếu máu cơ tim cấp liên quan đến việc sử dụng Adrenalin liều cao trên nền bệnh nhân ung thư lớn tuổi.
VI. Chiến lược cho bệnh nhân ung thư
Là một bác sĩ ung bướu, khi bệnh nhân đã bị phản vệ, chúng ta cần cân nhắc các bước tiếp theo:
- Thay đổi phác đồ: Nếu phản vệ độ III, IV với nhóm Platinum (Oxaliplatin, Carboplatin), nên đổi sang nhóm thuốc khác nếu có thể.
- Giải mẫn cảm: Nếu bắt buộc phải dùng thuốc đó (thuốc điều trị Ung thư duy nhất), cần thực hiện quy trình giải mẫn cảm tại khoa Hồi sức cấp cứu với sự giám sát chặt chẽ (truyền liều cực nhỏ và tăng dần).
- Dùng thuốc dự phòng luôn dùng Corticoid và kháng Histamin trước khi truyền các thuốc có nguy cơ cao (Taxanes, Rituximab…)
Tác giả: BS. Dương Danh Hải – Khoa CC-HSTC
Hiệu Đính: BS.Trần Văn Lưu – Phó khoa CC-HSTC
