Ung thư phổi không tế bào nhỏ

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả 2 giới trên toàn thế giới cũng như Việt Nam. Năm 2012 tại nước Mỹ có 226.160 ca mới mắc ( 116.470 ca ở nam giới và 109.690 ca ở nữ giới), và 160.340 bệnh nhân tử vong. Tại Việt nam (2008), Globocan ước tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân mới và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi. Thống kê năm 2010 cho thấy đây là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 người. Trong khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, xuất độ chuẩn theo tuổi ở nam và nữ giới chỉ ở khoảng 29,3 và 6,5/100.000 người [5]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thư quần thể cho thấy ung thư phổi đứng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là 27,8/100.000 và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là 11,4/100.000 Các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu, vì vậy có trên 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn không thể điều trị triệt căn. Thời gian sống sau 5 năm đạt 18,5% tăng lên rất nhiều so với những năm 1970 là 13,7%. Ung thư phổi không tế bào nhỏ có 3 loại chính: ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào lớn. Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 65 %, trong những năm gần đây ở các nước phát triển cho thấy tăng nhanh tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến, trong khi loại ung thư tế bào vảy lại giảm xuống. Ung thư tế bào vảy chiếm khoảng 25%, và có sự liên quan mật thiết với hút thuốc lá..

1. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi. Trong khói thuốc lá có nhiều hóa chất gây ung thư như nitrosamines, bezopyrene diol epoxide. Nguy có gây ung thư phổi tăng theo tỷ lệ số điếu hút trên ngày và số năm hút thuốc. Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên quan đến thuốc lá. Ở châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân tộc nhưng thường đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc biệt ở nữ giới. Tử suất ở nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu, nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến ngày nay.

Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như Trung quốc và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường như bắt đầu chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức cao ở thời điểm hiện tại.  Các nguyên nhân khác có thể liên quan như các bệnh phổi mạn tính, tiền sử ung thư, tiền sử gia đình liên quan đến ung thư. Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lưu huỳnh và oxit sắt, hiện diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Các bức xạ ion hóa trong môi trường như uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium 218, 214 và 210 cũng được xem là các yếu tố nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các chất đồng vị phóng xạ này dược phóng thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng

III.    CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Trong giai đoạn đầu tổn thương còn khu trú, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu và được chẩn đoán qua tầm soát hoặc phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường được phân thành ba nhóm: triệu chứng tại chỗ tại vùng, triệu chứng do di căn xa và các hội chứng cận ung thư.

– Các triệu chứng do xâm lấn tại chỗ, tại vùng: Các triệu chứng thường gặp bao gồm:ho,ho ra máu,khó thở,viêm phổi tái diễn một vị trí,tràn dịch màng phổi,đau ngực,đau vai,tay(hội chứng Pancoast Tobias)

• Hội chứng Homer (sụp mí, co đồng tử, không ra mồ hôi nửa mặt)
• Triệu chứng do chèn ép: khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…

– Các triệu chứng do di căn não, xương, chèn ép tủy sống…

• Di căn não: nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức, vận động,

triệu chứng thần kinh khu trú…

• Di căn xương: đau, giới hạn vận động, cảm giác…
• Chèn ép tủy sống: tê, yếu, mất vận động cơ tròn.

1. c) Các hội chứng cận ung thư:

• Không đặc hiệu: sụt cân (có hoặc không kèm chán ăn)

.Hội chứng tăng tiết kháng lợi niệu (SIADH: syndrome of

inappropriate antidiuretic hormone secretion)

• Hội chứng tăng tiết ACTH
• Hội chứng Lambert-Eaton
• Hội chứng phì đại xương khớp do phổi
• Hội chứng carcinoid
• Các hội chứng huyết học hiếm gặp khác như thiếu máu, tăng bạch cầu

3.2. Cận lâm sàng: giúp chẩn đoán xác định và phân biệt.

– Chẩn đoán hình ảnh

• X quang ngực thẳng, nghiêng
• Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) não
• Xạ hình xương
• Chụp PET toàn thân khi cần

– Các chất chỉ điểm u: có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi đánh giá sau điều trị:

 SCC,CEA ,Cyfra21-1, ProGRP, NSE…

• Các chất chỉ điểm bướu giúp chẩn đoán phân biệt di căn phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,…

1. c) Các phương pháp lấy bệnh phẩm xác định chẩn đoán giải phẫu bệnh:

• Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u.
• Chọc hút chẩn đoán tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound; EUS: endoscopic ultrasound)
• Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào tế bào học (FNAC) hoặc sinh thiết lõi kim (score biopsy) u hoặc tổn thương di căn (trực tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán)
• Cắt u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VATS: video-assisted thoracoscopy; VAM: video-assisted mediastinoscopy)

3.3. Chẩn đoán Tế bào học – Mô bệnh học – Sinh học phân tử

1. a) Chẩn đoán tế bào học:

• Bệnh phẩm tế bào học:

– Bệnh phẩm qua soi phế quản: rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm (EBUS).

– Bệnh phẩm từ các dịch khoang cơ thể: dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch não tủy.

– Dịch chọc hút bằng kim nhỏ (FNA): chọc hút hạch bằng kim nhỏ, chọc hút mô mềm, chọc hút phổi bằng kim nhỏ, chọc hút các tổn thương di căn bằng kim nhỏ…

– Bệnh phẩm đờm.

• Chẩn đoán tế bào học: giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại tế bào học UTPKTBN.

1. b) Chẩn đoán mô bệnh học

• Bệnh phẩm mô bệnh học:

– Bệnh phẩm qua soi phế quản: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm nội phế quản (EBUS).

– Bệnh phẩm sinh thiết u phổi hay sinh thiết phổi-màng phổi dưới chụp cắt lớp điện toán.

– Bệnh phẩm qua phẫu thuật lồng ngực: phẫu thuật ngực hở, phẫu thuật qua nội soi dưới màn hình video (VATs), nội soi trung thất.

– Bệnh phẩm qua sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi bằng kim (kim Abrams, kim Castelain…), sinh thiết màng phổi qua nội soi.

– Bệnh phẩm sinh thiết các tổn thương di căn: hạch lymphô, mô mềm thành ngực, mô mềm dưới da, mô xương…

– Đúc khối tế bào (Cell Block): dịch màng phổi, dịch màng tim.

• Chẩn đoán mô bệnh học: giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại mô học UTPKTBN.

3.4  Chẩn đoán giai đoạn bệnh :

Phân giai đoạn bệnh theo TNM (Trong đó T là khối u,N là hạch và M là sự di căn của khối u.)

Giai đoạn lâm sàng (theo IASLC lần thứ 8)

1. ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị theo giai đoạn bệnh

Điều trị UTPKTBN giai đoạn I

• Ung thư phổi giai đoạn I, II chiếm khoảng 25-30%.
• Chỉ định phẫu thuật và vét hạch trung thất là phương pháp được sử dụng cho giai đoạn này, nếu không có chống chỉ định do bệnh nội khoa được ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân ở giai đoạn này.
• Chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật: với mục đích tiêu diệt các vi di căn còn sót lại sau phẫu thuật.

Điều trị UTPKTBN giai đoạn II:

+ T1a,bN1,T2abN1 rìa diện cắt (-): HC+TX

rìa diện cắt (+): PT lại +HC hoặc HXĐT+HC

+ Giai đoạn IIB(T3N0,1)Tuỳ thuộc vào vị trí: u thuỳ trên, xâm lấn thành ngực, xâm lấn đường dẫn khí gần gốc PQ, xâm lấn trung thất mà xử trí.

. U thuỳ trên: HXĐT+PT+HC

. U xâm lấn thành ngực, đường dẫn khí: Có thể lựa chọn: PT luôn hay HC hoặc HXĐT tiền phẫu. Sau PT nếu R0: HC nếu trước đó chưa HC, nếu R1,2 phẫu thuật lại hay HXĐT, HC nếu chưa HC tiền phẫu.

Điều trị UTPKTBN giai đoạn IIIA:

*Xét khả năng phẫu thuật được ngay hoặc hóa xạ trị sau đó phẫu thuật và hóa chât tiếp tục.

Điều trị UTPKTBN giai đoạn IV(M1)

Là phương pháp điều trị hệ thống bao gồm điều trị hóa chất, thuốc điều trị đích, hay điều trị miễn dịch kết họp với xạ trị triệu chứng hay điều trị triệu chứng.

4.2 Phẫu thuật trong UTPKTBN Các phương pháp phẫu thuật

 Cắt 1 thùy phổi,Cắt 2 thùy phổi,Cắt phổi ,cắt không điển hình.

   Hóa trị trong UTPKTBN

-Các phác đồ hóa chất điều trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ

-Các phác đồ hóa chất điều trị bệnh nhân dung nạp kém Cisplatin:

-Các phác đồ hóa chất hóa xạ tri đồng thời

-Hóa trị củng cố sau hóa-xạ trị đồng thời

-Điều trị toàn thân giai đoạn tiến xa (tái phát/di căn)

 Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể và giai đoạn bệnh mà các bác sỹ điều trị sẽ lựa chọn phác đồ thích hợp cho từng bệnh nhân.

-Điều trị theo các đích đặc hiệu :

Các thuốc dùng trong điều trị đích như:Afatinib,Erlotinib,Osimertinib,Gefitinib,Bevacizumab,carboplatin,paclitaxel…

• Xạ trị trong UTPKTBN

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTPKTBN, bao gồm xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, xạ trị tiền phẫu, hoặc xạ trị triệt căn phối hợp với hoá trị. Tùy vào giai đoạn bệnh và thể trạng từng bệnh nhân cụ thể để bác sỹ lựa chọn chỉ định phù hợp với từng bệnh nhân.

V: TIÊN LƯỢNG, THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

5.1 Tiên lượng

– Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I có thời gian sống thêm sau 5 năm từ 58%-73%, giai đoạn II từ 36%-46%.

– Giai đoạn IIIA (N2) chỉ có khoảng 24% sống sau 5 năm, còn đối với giai đoạn IIIB chỉ có 3%-5%.

– Giai đoạn IV, bệnh nhân tái phát di căn có thời gian sống sau 1 năm lớn hơn 35%.

5.2 Theo dõi sau điều trị

• Thăm khám lâm sàng
• Chụp X/quang lồng ngực
• Chụp CT ngực /ổ bụng/ não có cản quang hoặc MRI não: 2-3 tháng/ lần hoặc khi nghi ngờ tiến triển di căn.
• Các xét nghiêm khác: Công thức máu, sinh hóa máu, chỉ điểm u, siêu âm ổ bụng, đo chức năng hô hấp, điện tim…
  • Bệnh ổn định: theo dõi sau điều trị:
    • Thời gian theo dõi
      • 1-2 năm đầu: 3 tháng 1 lần
      • 3-5 năm sau: 6 tháng 1 lần.
      • Sau đó hàng năm.

Tài liệu tham khảo

1. Non small cell lung cancer, p1-201, National Comprehesive Cancer Network, 2018.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ, tr 1-20 , Bộ Y tế 2018.
3. Điều trị ung thư phổi, tr 1-17, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
4. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, and Nguyễn Tuyết Mai, Ung thư phổi không tế bào nhỏ , tr 81-93 ,Điều trị nội khoa Ung thư. 2010.
5. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 v1.0, IARC
6. Jame Abraham. Et al (2014), Non small cell lung cancer, p31-43, The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, 4 Edition
7. Lung cancer: Treatment guidelines for patiens. American Cancer Society, 2006: p. 11-14.
8. Cho J. S., Jheon S., Park S. J. et al. (2011), “Outcome of limited resection for lung cancer”, Korean J Thorac Cardiovasc Surg., 44(1).
9. Leena Gandhi, M.D., Ph.D, Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine.