Ngày 17/10/2018 chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, thay thế cho Nghị định số 105/2014/NĐ-CP với mục tiêu cập nhật chính sách cho phù hợp tình hình mới; đồng thời tháo gỡ các vướng mắc, khó khăn phát sinh trong quá trình triển khai thời gian qua. Nghị định sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày 1-12-2018.
Mẫu thẻ bảo hiểm y tế
1. Mở rộng đối tượng
Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã bổ sung một nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng BHXH, trong đó có:
– Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.
– Thanh niên xung phong cơ sở Miền nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 – 1975
– Người được phong tặng nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người thấp hơn mức lương cơ sở…
2. Quyền lợi khi đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn
Cũng tại khoản 9 Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP nếu người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ hết hạn thì người có thẻ sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
Bệnh viện sẽ thông báo cho người bệnh và cơ quan BHXH để người bệnh tiếp tục tham gia BHXH, cơ quan BHXH thực hiện cấp hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người đó trong thời gian đang điều trị.
3. Mở rộng trường hợp được coi là tham gia BHYT 05 năm liên tục và các trường hợp được thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT 05 năm liên tục.
– Thời gian tham gia BHYT liên tục được khoản 5 Điều 12 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP giải thích là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.
– Thanh toán chi phí KCB đối với người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở trong 03 trường hợp dưới đây:
+ Trường hợp người bệnh có số tiền KCB đồng chi trả một lần hoặc nhiều lần tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
4. Quyền lợi khi khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng thủ tục
Tại Khoản 1 Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 yêu cầu người có thẻ BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng chứng minh thư nhân dân ( trừ trẻ em dưới 06 tuổi ).
Theo khoản 03 Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký KBC ban đầu mà không thực hiện đúng theo quy định tại khoản 1 Điều 28 nêu trên thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán.
Mức thanh toán tính theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh đối với trường hợp ngoại trú; đối với trường hợp nội trú mức thanh toán không quá 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Ngoài ra, đối với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi không đúng tuyến sau đó được nơi cơ sở tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như trường hợp trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trạng bệnh nhân diễn biến vượt ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở.
5. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh
Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT thuộc các đối tượng quy định tại khoản 03, 04, 07, 08, 09 và 11 Điều 03 nghị định này được hưởng chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở KCB từ tuyến huyện lên tuyến trên bao gồm:
– Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh
– Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương
