Gây mê thông khí một phổi (One-Lung ventilation: OLV) là một phương pháp vô cảm bằng cách đặt một ống vào nội khí, phế quản sau khi tiêm thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giãn cơ và dùng thuốc mê đường hô hấp phối hợp với thuốc giảm đau để duy trì độ mê thích hợp.
Ở Việt Nam, phương pháp OLV được áp dụng nhiều năm qua cho phẫu thuật
ngoại lồng ngực như: Cắt kén khí phổi, cắt u trung thất, cắt u phổi, cắt thùy phổi, tràn khí màng phổi, tăng tiết mồ hôi tay…
Tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, phẫu thuật lồng ngực bắt đầu được triển khai từ năm 2013. Trong thời gian qua, chúng tôi đã áp dụng phương pháp gây mê toàn diện với thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực đã thành thường quy và thành công đáng khích lệ.
1. Chỉ định
* Chỉ định tuyệt đối:
– Cách ly một phổi với phổi kia để tránh tràn ngập hoặc nhiễm bẩn: nhiễm trùng, chảy máu
– Kiểm soát phân bố thông khí
- Dò phế quản vào khoang màng phổi
- Dò phế quản-khoang màng phổi – da
- Phẫu thuật gây hở một đường khí đạo lớn
- Bóng hoặc kén khí khổng lồ một bên phổi
- Vỡ thủng đường khí-phế quản
- Hypoxemia nặng đe doạ tính mạng do bệnh phổi một bên
– Rửa phế quản-phổi một bên
* Chỉ định tương đối:
– Bộc lộ trường mổ (ưu tiên nhiều)
- Phồng động mạch chủ ngực
- Cắt một phổi
- Cắt thuỳ phổi trên
- Bộc lộ trung thất
- Soi ngực (Thoracoscopy)
- Bộc lộ trường mổ (ưu tiên ít)
- Cắt các thuỳ phổi giữa và dới và cắt giảm hạ phân thuỳ phổi
- Mổ thực quản
- Phẫu thuật cột sống đường ngực, mổ tim xâm lấn tối thiểu
– Tình trạng sau tuần hoàn ngoài cơ thể sau mổ lấy bỏ cục gây tắc mạn tính và hoàn toàn một bên phổi.
– Hypoxemia nặng do bệnh phổi một bên.
2. Chống chỉ định
– Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản khi đưa ống qua như có u vùng khí phế quản. Khi đưa ống qua khí hoặc phế quản mà bị cản trở hoặc bị đẩy bật trở lại (có thể do hẹp hoặc dị dạng khí phế quản).
– Những bệnh nhân được đánh giá là không chịu đựng được việc thở máy khi nằm nghiêng hoặc không chịu được thông khí một phổi.
– Những bệnh nhân buộc phải đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược khi dạ dầy đầy cũng không nên đặt NKQ 2 nòng.
– Những bệnh nhân được đánh giá là đặt NKQ khó.
3. Hình ảnh gây mê thông khí một phổi tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An
4. Kỹ thuật đặt nội khí quản hai nòng (Broncho-cath). Thông thường lựa chọn ống 35-37 cho phụ nữ và ống 37-39 cho nam giới.
Khởi mê với thuốc mê và giãn cơ đủ. Đặt ống Broncho-cath qua lỗ thanh môn,
xoay nhẹ qua phải (đặt vào phổi phải) hoặc qua trái (đặt vào phổi trái) vào đến phế quản, bơm 2 bóng chèn đủ kín. Nối 2 nòng của ống với đoạn chữ Y để thông khí. Kiểm tra rì rào phế nang 2 bên phổi bằng ống nghe, lần lượt kẹp từng nhánh để kiểm tra từng phổi. Khi kẹp 1 nhánh thì rì rào phế nang bên phổi kẹp sẽ mất và bên phổi không kẹp nghe rõ bình thường và kiểm tra phổi ngược lại tương tự, đạt yêu cầu cố định bằng băng keo vào hai bên gò má bệnh nhân.
5. Thông khí trong phẫu thuật lồng ngực:
Giai đoạn thông khí 2 phổi: Đặt FiO2: 40 – 60%, Vt khoảng 6 -8mL/kg,
f : từ 10-14 lần/phút, điều chỉnh EtCO2 giữ khoảng 35 – 45mmHg, SpO2 > 95%. Kiểm soát áp lực đỉnh khí lưu thông: bệnh nhân nằm ngữa thông khí 2 phổi áp lực đỉnh khoảng 20cmH2O, khi thông khí 1 phổi áp lực đỉnh khoảng 25cmH2O không để quá 30cmH2O.
Giai đoạn thông khí 1 phổi: Đặt FiO2: 100% Nếu FiO2 100% mà SpO2 <90%: cần thông khí 2 phổi với oxy 100% đến khi SpO2 > 90% mới tiếp tục mổ.
Thể tích khí lưu thông (Vt): 6-8mL/kg, Vt cao nguy cơ tăng áp lực đường thở, qua đó làm tăng dòng máu tới phổi, gây tăng shunt phổi. Cần điều chỉnh tần số thở, thể tích khí lưu thông để PaCO2 giữ khoảng 40-45mmHg, tránh ưu thán và nhược thán.
Đặt PEEP < 5cmH2O khi thông khí 1 phổi.
Đánh giá hiệu quả gây mê thông khí một phổi:
– Thông khí tốt một phổi đến suốt cuộc mổ.
– Thông khí một phổi không có những bất thường trong lúc mổ
Biến chứng và cách xử trí:
Biến chứng trong mổ: SpO2 thường giảm khi chuyển từ thông khí hai phổi
sang thông khí một phổi.
Xử trí: dùng PEEP từ 5-10 cmH2O. Tần số thở tăng
– Thỉnh thoảng cho thông khí 2 phổi ngắt quảng.
– Giúp thở áp lực dương đối với phổi không mổ.
Biến chứng sau mổ: chấn thương thanh khí quản, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, phù phổi cấp…
Dự phòng bằng cách thở máy sau mổ: với thuốc ngủ tĩnh mạch, thuốc giảm đau, giãn cơ, kháng sinh, nuôi ăn, vệ sinh, chống loét, tập thở lại sau đó
Giảm đau sau mổ: Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực cao, giảm đau đa mô thức…
