Điều trị Ung thư phổi không tế bào nhỏ

Tác Giả:	BS. Nguyễn Thị Đào
Hiệu đính:	1. ThS.BS. Nguyễn Viết Bình
	2. BSCKII. Nguyễn Khánh Toàn

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phổi là bệnh lí ung thư có tỉ lệ mắc mới cũng như tỉ lệ tử vong đứng hàng đầu trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, Việt Nam ghi nhận có 26.262 ca mắc mới và 18.685 ca tử vong, đứng thứ 2 chỉ sau ung thư gan.¹ Ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 85% số ca ung thư phổi với hơn 50% số ca ở giai đoạn tiến triển di căn tại thời điểm chẩn đoán. Hiện nay, việc điều trị ung thư phổi là điều trị đa mô thức- đó là sự kết hợp của nhiều phương pháp bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch và chăm sóc triệu chứng. Ung thư phổi không tế bào nhỏ được chia thành 4 giai đoạn, trong đó mỗi giai đoạn có mục tiêu, chiến lược điều trị cũng như tiên lượng khác nhau.²

Hình ảnh: Các giai đoạn trong ung thư phổi

2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN KHU TRÚ ( giai đoạn I, II, IIIA)

Phẫu thuật: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư phổi KTBN giai đoạn I, II, IIIA thì điều trị triệt căn bằng phẫu thuật là phương án tối ưu nhất. Phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm. Vai trò của phẫu thuật trong giai đoạn này là loại bỏ triệt để khối u nguyên phát và tất cả các hạch có nguy cơ di căn. Có nhiều phương pháp phẫu thuật như: cắt 1 thùy phổi, cắt 2 thùy phổi, cắt phân thùy phổi, cắt toàn bộ 1 bên phổi,…tuy nhiên phẫu thuật cắt thùy phổi điển hình được coi như là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho UTP bởi hiệu quả triệt căn cũng như tỉ lệ tái phát thấp hơn, ít các biến chứng hơn so với các phương pháp khác.³

Hóa chất tân bổ trợ với mục tiêu tiêu diệt các vi di căn đã có, thu nhỏ khối u tạo thuận lợi cho phẫu thuật.

Hóa chất bổ trợ được áp dụng cho những BN ở giai đoạn IB trở lên với mục tiêu giảm nguy cơ bệnh tái phát, di căn và cải thiện thời gian sống thêm.⁴

Bổ trợ bằng Osimertinib cho những bệnh nhân giai đoạn IB- IIIA đã PT triệt căn, đã xác định có đột biến EGFR del19 hoặc exon 21.
Với những bệnh nhân không có đột biến EGFR, có thể được bổ trợ bằng bộ đôi hóa trị chứa nhóm platinum có hoặc không kết hợp với thuốc miễn dịch.

Miễn dịch: vai trò của liệu pháp miễn dịch càng ngày càng được khẳng định.

Nivolumab kết hợp hóa trị bộ đôi có chứa Platinum là phác đồ tân bổ trợ cho các trường hợp có khả năng phẫu thuật được được khuyến cáo.
Atezolizumab bổ trợ theo sau phẫu thuật triệt căn và hóa chất bổ trợ bộ đôi chứa Platinum ở BN giai đoạn II-IIIA có PDL-1 ≥ 1%.

Có những trường hợp bệnh nhân được xác định giai đoạn khu trú, tuy nhiên không đủ điều kiện phẫu thuật, lúc này có thể tiến hành đốt sóng cao tần cho giai đoạn I, xạ trị triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời cho bệnh giai đoạn I,II,IIIA.

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ (giai đoạn III)

Hóa xạ trị đồng thời hiện nay được xem như là lựa chọn tiêu chuẩn cho những bệnh nhân giai đoạn III ( không phẫu thuật được) với sự kết hợp giữa xạ trị và hóa chất, thường là bộ đôi có chứa Platinum. Với những bệnh nhân được xác định không có tình trạng tiến triển bệnh sau khi kết thúc hóa xạ trị đồng thời, liệu pháp miễn dịch củng cố bằng Duvalumab kéo dài trong 12 tháng được khuyến cáo bởi khả năng cải thiện thời gian sống thêm 5 năm lên đến 42.9%. Là khuyến cáo mới trong vài năm gần đây tuy nhiên đã mang lại những kết quả đáng mong đợi cho nhóm bệnh nhân ở nhóm bệnh nhân này.^5,6

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN ( tái phát, di căn)

Mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân ở giai đoạn này là kéo dài thời gian sống, kiểm soát, giảm nhẹ triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống. Nhiều phương pháp điều trị cho giai đoạn này như: hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào, điều trị nhắm trúng đích, liệu pháp miễn dịch,…Tất cả các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển, di căn nên được thực hiện các xét nghiệm xác định tình trạng đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E,..và tình trạng PDL-1 trước điều trị.^2,6–9

Bệnh nhân có đột biến gen dẫn đường

Với sự phát triển của sinh học phân tử, liệu pháp nhắm trúng đích ra đời với việc sử dụng các thuốc TKIs trên nhóm bệnh nhân xuất hiện đột biến EGFR, ALK, ROS1, MET,…có ưu thế vượt trội về cải thiện thời gian sống thêm và giảm đáng kể tác dụng phụ so với hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào. Với mỗi loại đột biến sẽ có các thuốc TKIs tương ứng. Một số các đột biến và thuốc điều trị tương ứng thường gặp:

Đột biến EGFR: có 3 thế hệ thuốc TKIs bao gồm thế hệ 1 ( Erlotinib, Gefitinib), thế hệ 2 (Afatinib, Decumatinab), thế hệ 3 (Osimertinib).
Đột biến ALK: Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Brigatinib…
ROS1: Ceritinib, Crizotinib, Entrectinib,…

Bệnh nhân không có đột biến gen dẫn đường

Hóa trị bằng thuốc gây độc tế bào: là liệu pháp điều trị đóng vai trò quan trọng trong nhiều thập kỉ qua. Hiện nay tại Việt Nam, hóa trị vẫn là phương pháp điều trị cơ bản đặc biệt khi bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch mặc dù hiệu quả mà hóa trị mang lại vẫn chưa thực sự lớn và độc tính vẫn còn đáng lo ngại.
Liệu pháp miễn dịch: tùy theo mức độ bộc lộ PDL-1 ( ≥50%, <1% hay 1-49%) để lựa chọn liệu pháp miễn dịch đơn trị hoặc kết hợp với hóa trị. Việc điều trị với các thuốc miễn dịch đã được chứng minh là cải thiện về thời gian sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN và giảm các tác dụng không mong muốn so với hóa trị liệu đơn thuần.
Với nhóm bệnh nhân không vẩy, cân nhắc sử dụng kháng sinh mạch bevacizumab với hóa trị theo các yếu tố lâm sàng và hình ảnh như: bướu ở vị trí ngoại biên, không triệu chứng ho ra máu, không hình ảnh phá hủy hang trung tâm, không xâm lấn mạch máu lớn.

Kiểm soát các tổn thương di căn

Di căn xương: Sử dụng thuốc chống hủy xương (acid Zoledronic), xạ trị giảm đau hoặc chỉnh hình nhằm cố định xương hoặc giải chèm ép tủy.

Di căn não: Kiểm soát các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng thần kinh bằng các thuốc chống phù não, chống động kinh, xạ trị Gamma Knife hoặc xạ trị toàn não.

Tài liệu tham khảo:

Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660
Bộ Y tế. Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ. Nhà xuất bản Y học, tháng 5- 2018; 2018.
Raman V, Yang CFJ, Deng JZ, D’Amico TA. Surgical treatment for early stage non-small cell lung cancer. J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 7):S898-S904. doi:10.21037/jtd.2018.01.172
Pisters K, Kris MG, Gaspar LE, Ismaila N, Panel for the AST and ART for SI to INGE. Adjuvant Systemic Therapy and Adjuvant Radiation Therapy for Stage I-IIIA Completely Resected Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. Journal of Clinical Oncology. Published online February 15, 2022. doi:10.1200/JCO.22.00051
Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(12):1301-1311. doi:10.1200/JCO.21.01308
Nscl.pdf. Accessed July 23, 2023. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2017;28:iv1-iv21. doi:10.1093/annonc/mdx222
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và Nguyễn Tuyết Mai. Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ. Bộ Y Tế-2018.
Singh N, Temin S, Jr SB, et al. Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline. Journal of Clinical Oncology. Published online July 11, 2022. doi:10.1200/JCO.22.00824