Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chúng tôi, mỗi năm thực hiện khoảng 5000 ca phẫu thuật các loại, từ các phẫu thuật đơn giản như các loại u nhỏ đến các loại phẫu thuật phức tạp mà tuyến trung ương mới thực hiện được như cắt u gan, u phổi, bàng quang hay thực quản… Trong đó phương pháp vô cảm gây tê tủy sống chiếm một lượng đáng kể và công tác chăm sóc bệnh nhân gây tê tủy sống phải nói là vô cùng quan trọng đối với cuộc mổ và bệnh nhân.
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống
1.1. Tinh thần
Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.
1.2. Truyền dịch trước gây tê
Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:
– Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước.
– Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10 – 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương.
2. Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng
2.1. Các phương tiện hồi sức cấp cứu
Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện).
2.2. Chuẩn bị thuốc
– Các thuốc cấp cứu: Atropine, éphédrine, dimedron, adrenaline, dopamine…
– Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau
– Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, péthidine, marcaine 0.5%, fentanyl…
– Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.
2.3. Dụng cụ gây tê tuỷ sống
– Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% – 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine…
-Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27G – 29G phải có kim dẫn đường.
3. Tư thế bệnh nhân
Thường có 2 tư thế:
– Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối. Tư thế này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập.
– Tư thế nằm nghiêng cong lưng : Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó chịu….
4. Cách xác định vị trí chọc
Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ L¬2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trước trên của xương chậu thường đi qua L4-5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽ thấy khe L3-4 và L2-3. Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống.
5. Sát trùng
Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn lỗ lên trên.
6. Chọc tuỷ sống
– Người chọc tủy sống: Đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng. Có hai đường chọc: Đường chọc giữa và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 – 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng xylocaine 0,5 – 1%.
– Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 – 2cm.
– Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 – 5cm (vát kim hướng lên trên khi bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi) rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện (kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm). Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnh nhân rồi rút kim băng kín lại. Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch thuốc tê.
Ví dụ: bupivacain dùng liều 0,2mg/kg nói chung không quá 15mg. Muốn giảm liều lượng mà vẫn đủ để mổ thường nên thêm 10mg fentanyl vào dung dịch thuốc tê bupivacain. Ở bệnh nhân càng lớn tuổi (từ 65 tuổi trở lên) lại càng phải giảm liều.
– Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống thì không cần dùng kim dẫn đường.
Các biến chứng
1. Biến chứng khi chọc tuỷ sống
1.1. Thất bại
Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo. Có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chuyển qua phương pháp vô cảm khác.
1.2. Chọc vào các rễ thần kinh
Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật chân một bên hoặc cả hai bên. Ta rút kim ra và chọc chỗ khác.
1.3. Chọc vào mạch máu
Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì ta tiêm thuốc. Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác.
2. Sau khi chọc tuỷ sống Điều dưỡng cần theo dõi những biến chứng thường gặp sau
2.1. Tụt huyết áp và mạch chậm
– Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.
– Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl 0.9% hoặc dung dịch ringer lactat.
– Ðiều trị: Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc dùng éphédrine 5 – 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu cần.
Bù dịch tinh thể 500 – 1000ml theo huyết áp hoặc dịch keo (gélofusine, HEA 6% – 10%). Atropine (0,5 – 1mg) nếu mạch chậm. Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline.
2.2. Buồn nôn và nôn
Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine).
Xử trí: nâng huyết áp bằng bù dịch và éphedrine hoặc thuốc chống nôn (primperan, atropine…).
2.3. Nhức đầu
– Ðau đầu xuất hiện sau 24 – 48 giờ, do rách màng cứng làm mất dịch não tuỷ. Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn.
– Ðề phòng: Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rĩ dịch não tuỷ.
Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn.
– Ðiều trị: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống.
– Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 – 20ml máu của bệnh nhân rồi bơm vào chỗ chọc kim vào khoang ngoài màng cứng để bịt lỗ thủng không cho dịch não tuỷ thoát ra ngoài.
2.4. Bí tiểu
– Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là thuốc họ morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chế đám rối cùng gây bí đái.
– Xử trí: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang.
2.5. Ðau chỗ chọc vùng lưng
– Do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.
– Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.
– Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau và an thần như trên.
2.6. Các biến chứng thần kinh
– Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não – não do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh.
-Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ. Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép.
– Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và tôn trọng các chỉ định chống chỉ định.
