Opioid là các thuốc giảm đau mạnh, có thể kiểm soát cơn đau hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bị đau cấp hoặc mạn. Tuy nhiên, việc giảm đau tối ưu khó có thể đạt được do nhiều biến cố bất lợi(Adverse Event-AE) của opioid mà phổ biến nhất là tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Hầu hết bệnh nhân sử dụng oipiod đều gặp ít nhất một AE trong suốt quá trình điều trị. Táo bón do opioid (opioid-induced constipation: OIC) là tác dụng không mong muốn thường gặp và dai dẳng nhất gặp ở khoảng 40 % bệnh nhân sử dụng opioid.
Một số biểu hiện lâm sàng của OIC: cứng bụng, chướng bụng, đau bụng, phân cứng khô, đại tiện đau và phải rặn nhiều. Thất bại trong việc phòng ngừa, nhận biết và điều trị táo bón do opioid có thể là thách thức trong điều trị giảm đau bằng opioid. Hậu quả dẫn đến là giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị và có thể dẫn đến ngưng hoặc thay đổi không cần thiết phác đồ điều trị.
Táo bón do opioid là tác dụng không mong muốn thường gặp
Cơ chế
Ngoài tác dụng giảm đau, opioid còn kích thích thụ thể µ trên hệ thần kinh ruột. Khi receptor µ được hoạt hóa các cơn co thắt cần để tạo ra nhu động ruột và bài tiết của niêm mạc ruột bị giảm đáng kể, giảm nhu động ruột kết hợp với giảm bài tiết ở ống tiêu hóa và tăng tái hấp thu dịch từ lòng ruột làm cho phân khô và cứng gây khó đi đại tiện ở bệnh nhân. Bệnh nhân OIC thường gặp tình trạng phân cứng và trướng bụng. Bệnh nhân có thể gặp nôn hoặc buồn nôn nên đã điều trị nôn, buồn nôn bằng các thuốc chống nôn hoặc các thuốc kháng cholinergic làm tình trạng táo bón của bệnh nhân càng xấu hơn.
Các thuốc opioid thường gây OIC: Dạng dùng opioid qua da ít gây ra tình trạng táo bón hơn so với dạng đường uống. Sử dụng liều cao và thường xuyên opiod có mối liên quan chặt chẽ với tỉ lệ mắc OIC cao hơn, mặc dù bằng chứng còn hạn chế. Một số yếu tố nguy cơ khác của OIC như tuổi cao và đau liên quan đến ung thư.
Điều trị ban đầu
Nên sử dụng biện pháp không dùng thuốc trong phòng ngừa và điều trị ban đầu OIC như uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ cũng như tăng hoạt động thể chất vừa phải, mặc dù việc tăng hoạt động thể chất có thể gây khó khăn cho người bệnh đau mãn tính. Ngoài ra, việc đánh giá chế độ dùng thuốc opioid và sử dụng thuốc giảm đau hỗ trợ nhằm giảm liều opioid cũng đóng vai trò quan trọng. Điều trị OIC chủ yếu bằng các thuốc nhuận tràng OTC (Bảng 1) để ngăn ngừa việc xuất hiện các triệu chứng OIC. Mặc dù, các thuốc này có thể có tác dụng nhưng cần phải hiểu cơ chế tác dụng của thuốc để có sự lựa chọn thích hợp nhất cho bệnh nhân
Bảng 1.Các nhóm thuốc nhuận tràng điều trị táo bón
| Nhóm thuốc | Cơ chế |
| Nhuận tràng kích thích( bisacodyl, senna..) | Kích thích đại tràng và nhu động ruột tác dụng trực tiếp lên đầu dây thần kinh ở niêm mạc ruột, làm co cơ ruột, giúp phân di chuyển dể dàng qua đường ruột. |
| Nhuận tràng thẩm thấu( lactose, sorbitol, polyethylen glycol ) | Làm tăng áp suất thẩm thấu ở ruột, nên kéo nước vào lòng ruột và kích thích nhu động ruột, tăng độ ẩm thành phần của phân, tăng thể tích phân nhưng đòi hỏi bù nước tốt |
| Nhuận tràng tẩy(chất thụt natri docusate, natri biphosphate) | Tạo điều kiện cho sự phân huỷ của mỡ trong nước và tăng thành phần nước trong phân |
| Các chất bôi trơn(dung dịch paraffin) | Bôi trơn phân và kích thích đại tràng, vì thế làm tăng nhu động ruột sự di chuyển của phân |
| Nhuận tràng tạo khối(cellulose, methylcellulose…) | Làm tăng khối lượng phân, kích thích nhu động ruột đẩy phân ra ngoài |
Thuốc nhuận tràng OTC điều trị OIC phổ biến nhất là dạng thuốc kết hợp giữa thuốc nhuận tràng kích thích và thuốc làm mềm phân. Một số thuốc nhuận tràng kích thích làm tăng nhu động ruột thông qua kích thích niêm mạc tại chỗ, bởi vậy làm tăng chuyển động của phân. Thuốc làm mềm phân cho phép nhiều nước và lipid trộn lẫn vào trong phân hơn. Tác dụng này hỗ trợ giữ nước và làm mềm phân thường được dung nạp tốt và ít có AE, nhưng bệnh nhân có thể đau bụng trong khi dùng các thuốc nhuận tràng kích thích.
Các thuốc nhuận tràng làm tăng kích thước phân là những thuốc được sử dụng trong phần lớn các trường hợp táo bón nhưng có thể có hại cho bệnh nhân OIC. Giảm nhu động ruột gây ra bởi opioid kết hợp với khối lượng phân tăng có thể làm trầm trọng hơn cơn đau bụng và trong một số trường hợp gây tắc ruột.
Các thuốc nhuận tràng bôi trơn hoặc dầu khoáng có thể điều trị OIC thông qua ức chế hấp thụ nước trong phân từ đại tràng và làm mềm phân. Các thuốc nhuận tràng bôi trơn nên được sử dụng khi cần thiết và không dùng hàng ngày, không sử dụng giống như dạng thuốc kết hợp chất làm mềm phân và chất nhuận tràng kích thích.
Thuốc nhuận tràng thẩm thấu có tác dụng chậm và đôi khi mất vài ngày để có tác dụng lên khối phân và tạo ra một lượng lớn dịch trong lòng ruột. Các AE phổ biến của thuốc nhuận tràng thẩm thấu là mất nước và rối loạn điện giải.
Mặc dù, các thuốc nhuận tràng OTC được xem là liệu pháp điều trị đầu tay cho OIC nhưng các thuốc này không tác động lên nguyên nhân gây ra OIC. Do đó, với nhiều bệnh nhân dùng các thuốc nhuận tràng là hoàn toàn không có hiệu quả trong điều trị triệu chứng.
Khi ngày càng nhiều bệnh nhân sử dụng opioid và xuất hiện các tác dụng không mong muốn liên quan đến táo bón thì cần có các biện pháp điều trị thay thế để kiểm soát các AE. Những thuốc mới này giúp bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị mới và chọn lọc hơn khi các thuốc nhuận tràng OTC không có hiệu quả.
OIC kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân, hoạt động hằng ngày và khả năng duy trì năng suất làm việc. Nếu không điều trị, táo bón có thể dẫn đến các biến chứng như bệnh trĩ, vón phân hoặc tắc ruột. Do đó, cần thực hiện việc thay đổi lối sống, áp dụng biện pháp không dùng thuốc và việc sử dụng thuốc nhằm xử trí táo bón ở bệnh nhân đang điều trị giảm đau bằng opioid.
Nguồn:https://www.pharmacytimes.com/publications/health-system edition /2016/ September 2016/Management of Opioid Induced Constipation; http ://www.medscape.com/ viewarticle/ 918489
