I. Đại cương
U bàng quang là loại u thường gặp trong các ung thư ung thư đường tiết niệu, trên thế giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. ở nam giới nó xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực tràng, ở phụ nữ nó đứng hàng thứ 8 trong các ung thư.
Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào biểu mô (98%), trong đó 90% là tế bào biểu mô đường bài tiết, 6% tế bào vẩy, 2% tế bào biểu mô tuyến. 2% còn lại là ung thư của tổ chức liên kết.
ở thời điểm chẩn đoán đa số ung thư còn ở giai đoạn tại chỗ (70%), tuy nhiên cũng có khoảng 6% ung thư ở giai đoạn di căn.
Bệnh hay gặp ở độ tuổi từ 50-70, tỷ lệ giữa nam và nữ là 3/1 theo các tác giả Mỹ và Pháp.
Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005, ở Mỹ có khoảng 63 210 bệnh nhân mắc mới và 13 180 Bn tử vong do K bàng quang.
II. Nguyên nhân sinh bệnh:
Ung thư bàng quang phát triển do nhiều yếu tố gây nên, Có nhiều giả thuyết được đưa ra, có ba yếu tố chính được thừa nhận đó là: giải phẫu, môi trường và gen. Trong đó yếu tố môi trường nổi trội hơn cả. Người ta đã xác định được những yếu tố sau đây có liên quan chặt chẽ với ung thư bàng quang.
1. Môi trường và bệnh nghề nghiệp
Ung thư bàng quang thường gặp ở những người mà nghề nghiệp và môi trường phải tiếp xúc với hóa chất. Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã nhận thấy một số hoá chất có thể gây ung thư đường tiết niệu.
Bằng thực nghiệm trên động vật, quan sát ung thư xuất hiện ở những người công nhân tiết xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác định hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: bêtanaphtilamine và benzidine. Các chất gây ung thư được hấp thu bằng đường tiêu hoá và hô hấp được đào thải qua đường tiết niệu( nồng độ của chúng ở đường tiết niệu cao hơn 100 lần ở máu) và tế bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhậy cảm với sự tác động của chúng. Thời gian trung bình để phát triển bệnh vào khoảng trên 15 năm.
2. Thuốc lá
Hiện nay thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với ung thư bàng quang. Người ta ước tính rằng 1/3 số bệnh nhân ung thư bàng quang có liên quan đến thuốc lá, người hút thuốc có nguy cơ ung thư bàng quang cao gấp bốn lần người bình thường và tỷ lệ này tương đương ở cả hai giới. Người ta chưa xác định được chất gây ung thư đặc hiệu trong thuốc lá, có lẽ các hydrocarbures polycycliques ở dạng benzopyrene có trong thuốc lá là thủ phạm gây ung thư.
Theo thống kê cho thấy 50% bệnh nhân nam u bàng quang có hút thuốc và ở nữ là 35%.
3. Các nguyên nhân khác
Các loại thuốc như phenacetine được phát hiện là chất gây ung thư ở cả đài bể thận và bàng quang.
Bệnh sán máng bàng quang (Bilharziose) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Ở Ai cập, 10% bệnh nhân bị viêm bàng quang mãn tính do sán máng mắc ung thư bàng quang.
Yếu tố cơ địa: người ta thấy rằng ung thư bàng quang thường phát triển ở những người mà kháng nguyên tổ chức có dạng HLA- B5 và ung thư hay tái phát ở những người này. Ngược lại, nếu ung thư bàng quang phát triển ở người mà kháng nguyên tổ chức có dạng HLA- BW 35 thì có tiên lượng tốt.
III. Giải phẫu bệnh học:
Ung thư nguyên phát bàng quang thường gặp là tế bào biểu mô lát (epitheliales ), bên cạnh đó cũng gặp u xuất phát từ các thành phần khác của bàng quang. Chúng ta nghiên cứu các loại u này theo phân loại của tổ chức y tế thế giới đó là:
U biểu mô ( Tumeures epitheliales)
U không biểu mô (Tumeures non epitheliales)
Các loại u khác (Ngoài ra còn có các loại u khác do di căn hoặc do xâm lấn của u các tổ chức bên cạnh).
1. U biểu mô
1.1. U biểu mô đường bài tiết (U tế bào chuyển – cellules transitionneles)
Bàng quang được phủ bởi lớp niêm mạc đặc biệt gọi là biểu mô đường bài tiết- biểu mô chuyển tiếp. Bình thường lớp này gồm 6 hàng tế bào; hàng tế bào trên cùng ( lớp bề mặt) có dạng dẹt (hình vợt), lớp giữa và lớp đáy nằm trên màng đáy. Màng đáy ngăn cách lớp niêm mạc và tổ chức liên kết ở dưới.
90% u bàng quang phát triển từ lớp niêm mạc chuyển tiếp. Theo phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế, loại u này được phân chia thành các giai đoạn như sau:
pT is Ung thư tại chỗ.
pT A U nhú khư trú ở lớp niêm mạc
pT 1 U lan tới lớp đệm dưới niêm mạc
pT2 U lan tới lớp cơ nông ( chưa quá 1/2 lớp cơ bàng quang)
pT3 U xâm lấn toàn bộ lớp cơ bàng quang, hoặc cả lớp mỡ quanh bàng quang.
pT4 U xâm lấn tiền liệt tuyến, hoặc tổ chức quanh bàng quang.
pTx Độ xâm lấn của u không thể xác định được
L 0 : Chưa di căn hạch
L 1: Xâm lấn hệ bạch huyết nông
L 2 : Xâm lấn hệ bạch huyết sâu
L x : Xâm lấn hệ bạch huyết không thể ước lượng được.
Phân loại độ ác tính
Go u nhú tế bào gai Papillome
G1 độ ác tính thấp
G2 độ ác tính trung bình
G3 rất ác tính
T1 u xâm lấn lớp màng đáy
T2 u xâm lấn lớp cơ nông BQ
T3a u xâm lấn lớp cơ sâu BQ
T3b xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh
T4a u xâm lấn vào tổ chức xung quanh
T4b u xâm lấn vào thành bụng và cố định
Các giai đoạn xâm lấn của u bàng quang
Tuy nhiên u còn xâm lấn theo bề rộng, đây cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng sống của bệnh nhân.
1.2. Ung thư tế bào vẩy(3-6%).
Đó là loại u các tế bào có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng bởi các cầu nối giữa các tế bào hoặc có dạng sừng. Những u này thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét trên bề mặt. Loại u này tiên lượng rất tồi.
1.3. Ung thư biểu mô tuyến(2%)
Đó là u tế bào biểu mô có dạng tuyến. Loại ung thư này thường phát triển ở thành sau và vùng trigone của bàng quang. Nếu phát triển từ thành trước thông thường có nguồn gốc từ dây rốn.
2. U không biểu mô (2%)
U ác tính có nguồn gốc từ trung bì (Sarcome, Teratome)
– U cơ vân (Rhabdomyosarcome): thường gặp ở trẻ em, tiên lượng rầt tồi.
– U cơ trơn ( leiomyosarcome) , fibrosarcome, osteosarcome, carcinosarcome là loại sarcome thường gặp ở người lớn cũng có tiên lượng rất tồi.
3. Những loại u khác: rất hiếm gặp đó là; pheochromocytome, lymphome, melamome malin.
4. U thứ phát
Là các u của tổ chức bên cạnh xâm lấn bàng quang: u tiền liệt tuyến, u túi tinh, u tử cung, u đại tràng sigma và trực tràng. Ngoài ra còn có u di căn từ các cơ quan khác.
IV. Các dấu hiệu lâm sàng
1. Đái máu:
Là triệu chứng quan trọng nhất, gặp từ 80-90% các trường hợp. Có thể là đái máu cuối bãi, nhưng thông thường là đái máu nhiều toàn bãi. Đái máu với đặc điểm tự nhiên, tự phát, tự cầm rồi tái phát. Đôi khi đái máu thoảng qua hoặc ở mức độ vi thể.
2. Các triệu chứng khác:
Rối loạn tiểu tiện do kích thích bàng quang như đái rắt, đái buốt. Những triệu chứng này tái phát nhiều lần có thể là biểu hiện của u bàng quang.
Đau tức vùng dưới rốn, đau lưng, phù nề vùng bẹn bìu là dấu hiệu muộn.
3. Thăm khám lâm sàng:
3.1 Dấu hiệu toàn thân: tuổi, thể trạng gầy sút, thiếu máu…
Tiền sử hút thuốc, nghề nghiệp ….
3.2 Dấu hiệu thực thể
Khi u ở giai đoạn muộn thì thăm khám lâm sàng mới phát hiện được.
Thăm trực tràng hoặc âm đạo kết hợp với tay trên bụng có thể phát hiện được u khi
nó đã thâm nhiễm sâu rộng.
Có thể sờ thấy khối thâm nhiễm ở vùng trên xương mu.
Có thể thấy thận to ứ nước do u ăn vào lỗ niệu quản.
Cuối cùng là tìm các dấu hiệu di căn.
V. Các dấu hiệu cận lâm sàng:
1.Siêu âm :
Là một xét nghiệm tiện lợi và đạt kết quả cao, cho phép thấy được lòng bàng quang và thành bàng quang nhìn thấy được 1 hoặc nhiều u, đôi khi thấy được cả hình ảnh thâm nhiễm của u. Và nó còn là phương tiện theo dõi tái phát sau điều trị nội soi u nông bàng quang.
Ngoài ra còn thấy được hình ảnh thận, bể thận, tiền liệt tuyến…( tuy nhiên siêu âm
có thể bỏ sót u nhỏ hoặc nhầm với hình ảnh nếp gấp niêm mạc BQ).
Hình ảnh u bàng quang trên siêu âm
2. Soi bàng quang:
Là xét nghiệm quan trọng nhất, là cần thiết trước tất cả các trường hợp đái máu. Có thể soi bàng quang với gây tê tại chỗ ở đàn ông và không cần gây tê ở phụ nữ cho phép nhìn thấy thương tổn một hoặc nhiều u hoặc là những vùng niêm mạc viêm đỏ nghi ngờ ung thư tại chỗ ( Cancer in situ ). Cần quan sát kỹ kích thước, số lượng, hình thái và vị trí của u. Cho phép sinh thiết để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học.
Hình ảnh u qua soi bàng quang
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Là xét nghiệm cơ bản, để đánh giá hình ảnh của hệ tiết niệu. Đôi khi nó cho thấy u đường bài tiết ở phần cao của hệ tiết niệu. Biểu hiện hình u choán chỗ hoặc ở bàng quang hoặc kèm thêm ở bể thận hoặc ở niệu quản.
4. Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu:
Là xét nghiệm đơn giản, giúp chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh.
5. Xét nghiệm sinh thiết:
Được thực hiện qua nội soi, với sự gây tê vùng hoặc toàn thân . Cần lấy tổ chức u sâu xuống dưới lớp cơ.
6. Các xét nghiệm khác :
6.1 Scanner:
Được dùng để đánh giá sự xâm lấn của u tại chỗ cũng như di căn , hoặc hạch trong tiểu khung.
Hình ảnh u bàng quang thâm nhiễm trên Film scanner
6.2 Siêu âm gan và chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương:
Nhằm phát hiện di căn ung thư, là đánh giá trước mổ cắt bàng quang toàn bộ.
VI. Điều trị :
1. U nông (Ta-T1)
Cắt u nội soi + hoá chất hoặc BCG tránh tái phát.( Sử dụng theo phác đồ củaMorales: tiêm trong da 5mg BCG. Bơm vào bàng quang 150mg BCG pha loãng trong 50ml HTM 0,9%, 1 tuần 1 lần, trong 6 tuần sau đó kiểm tra lại bằng nội soi).
Việc theo dõi tái phát là bắt buộc bằng soi bàng quang và tìm tế bào ung thư trong nước tiểu.
Trong 2 năm đầu : 3 tháng / 1 lần
Trong 2 năm sau : 6 tháng / 1 lần
* Cắt đốt nội soi điều trị u nông bàng quang:.
Năm 1910, Beer là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việc đốt u bàng quang. Tiếp theo năm 1914 Luys và năm 1923 Wappler cải tiến thêm phương pháp này. Năm 1926 với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợp không dẫn điện của Walker. Sterm. M, đã chế tạo máy cắt nội soi đầu tiên có vòng cắt bằng dòng điện cao tần và được Carthey M.C (1931) cải tiến thành dụng cụ hoàn chỉnh.
Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera, truyền hình đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển đạt kết quả tốt trong điều trị.
Phương pháp cắt nội soi ngày càng được phát triển trên thế giới, và hiện nay được coi là một trong những phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả đối với u nông bàng quang kể cả những lần tái phát khi u chưa chuyển giai đoạn phát triển. Với các điều kiện:
– Khối u được xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng là u nông, giai đoạn Ta- T1 theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thư thế giới (UICC).
– U đơn độc, 2-3 u hoặc dưới dạng u lan toả. Kích thước u dưới 3 cm.
– Bệnh nhân không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
– Niệu đạo phải đủ rộng để đặt được máy cắt dễ dàng.
• Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u bàng quang không nằm trong túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng.
*Điều trị u nông bàng quang bằng Laser
Ưu điểm:
• Hiệu quả điều trị cao và dễ thực hiện
• ít đau, có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ
• Không gây kích thích dây thần kinh bịt
• Không có nguy cơ chẩy máu, không gây thương tổn thành bàng quang nên đa số các trường hợp không phải đặt ống thông niệu đạo sau mổ.
• Laser còn làm tắc bạch mạch ở khối u, làm giảm nguy cơ reo rắc tế bào ung thư tới những vị trí khác.
Hạn chế:
• Nó chỉ cắt được những u có đường kính nhỏ 1-2cm. Những u lớn hơn phải cắt bằng nội soi trước sau đó mới sử dụng Laser để cầm máu.
• Không cho phép xét nghiệm tổ chức học.
* Hoá trị liệu điều trị u bàng quang.
Hoá trị liệu có tác dụng tốt khi u ở giai đoạn nông, nhằm ngăn ngừa sự tái phát của u, tránh u chuyển đổi giai đoạn từ u nông sang u ở thể sâu.
Khi u đã thâm nhiễm, hoá trị liệu ít tác dụng hơn, ngăn ngừa hạn chế sự phát triển của u và điều trị tổn thương tại chỗ.
Hoá trị liệu có thể dùng qua đường toàn thân (uống hoặc tiêm) hoặc điều trị tại chỗ. Đối với u bàng quang, phương pháp bơm hoá chất vào bàng quang đựơc nhiều tác giả lựa chọn và ứng dụng.
Hiện nay có nhiều hoá chất được ứng dụng điều trị u bàng quang như Methotrexate, Cisplatine, Adriamycine, Doxorubicine, Thiotepa, Mitomycin C… nhưng thông dụng và được các tác giả ưa dùng là Mitomycin C, Thiotepa với các phác đồ khác nhau.
+ Cách sử dụng Thiotepa:
Nồng độ Thiotepa dùng để bơm vào bàng quang thường là 1mg/1ml, liều thường dùng là 30mg Thiotepa + 30ml NaCl 0,9 % hay 60mg Thiotepa + 60ml NaCl 0,9%. Sau khi bơm bệnh nhân phải giữ thuốc trong bàng quang ít nhất là 2 giờ.
Phác đồ điều trị:
1 lần/1 tuần trong 6-8 tuần, sau đó.
1 lần/ tháng trong 12 tháng.
– Kết quả:
Tỷ lệ tái phát của u sau cắt đốt nội soi có dùng Thiotepa theo Bouffioux C 52%. Tỷ lệ tái phát của u nông nguyên phát sau khi dùng Thiotepa 2 năm là 47% với tỷ lệ tái phát nếu không dùng thuốc là 73%.
+ Cách sử dụng Mitomycin C:
Liều thông thường của Mitomycin C trong bơm bàng quang.
30mg + 50ml nước cất (hoặc NaCl 0,9%), bơm vào bàng quang và bệnh nhân phải giữ nước tiểu ít nhất trong 2 giờ, bơm 1 lần/1 tuần trong 2 tháng, sau đó 2 tuần/1lần trong 2 tháng rồi 1 lần/ 1 tháng trong 6 tháng (ống thuốc đóng 10 mg).
– Kết quả:
Hiệu quả của Mitomycin C trong điều trị u nông bàng quang.
Mitomycin C có tác dụng tốt trên u bàng quang thể nông, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 40% và đáp ứng một phần 40%. Đồng thời Mitomycin C cũng có hiệu quả với các bệnh nhân đã thất bại với điều trị bằng Thiotepa.
*Tăng cường miễn dịch
*Điều trị u bằng BCG.
Từ năm 1959, BCG đã được thử nghiệm để điều trị một số bệnh ung thư tuy nhiên bước đầu không khả quan lắm nên ít được quan tâm.
Đến năm 1976, Alvaro Morales đã công bố kết quả thử nghiệm của ông trong điều trị u bàng quang nông bằng BCG cho 9 bệnh nhân có kết quả tốt. Theo các cơ chế:
– BCG gây nên một phản ứng viêm tức thì, trong đó đại thực bào được hoạt hoá trực tiếp bởi BCG, không thông qua sự can thiệp của tế bào Lympho T.
Phản ứng qúa mẫn chậm, trong đó đại thực bào sẽ ăn BCG và kích thích các tế bào Lympho T tạo ra Lymphokin tạo nên các hoạt động hệ thống miễn dịch.
BCG gây nên một sự miễn nhiễm đặc hiệu với tế bào u. Trong đó, BCG kích thích các tế bào lympho T và tạo sự tương tác với đại thực bào để ăn BCG và các mảnh của khối u.
Những sự hiện diện của phản ứng quá mẫn chậm khi bơm BCG vào bàng quang cho thấy là có liên quan đến hiệu quả điều trị của BCG. Lamm và cộng sự (1982), đã nhận thấy trên các bệnh nhân điêù trị u nông bàng quang, những ai có phản ứng PPD (Purified protein Derivative), chuyển dương (phản ứng liên quan đế quá trình phản ứng quá mẫn) sẽ ít bị u tái phát hơn những trường hợp PPD âm tính (6% tái phát so với 38%).
Khi bơm BCG vào bàng quang sẽ hoạt hoá quá trình miễn nhiễm làm giảm khả năng u nông chuyển sang u thâm nhiễm.
* Chống chỉ định dùng BCG bơm vào bàng quang.
– Trong y văn đã có 7 trường hợp tử vong do dùng BCG bơm vào bàng quang mà nguyên nhân là do BCG bơm vào máu, do đó tuyệt đối không dùng BCG ở bệnh nhân khi có nguy cơ BCG bị ngấm vào máu như:
– Có đái máu.
– Thông đái có sang chấn.
-Viêm bàng quang cấp.
– Nhiễm khuẩn máu
– Mới điều trị cắt đốt nội soi (dưới hai tuần).
– Lao tiến triển.
– Suy giảm hệ thống miễn dịch (AIDS, ung thư máu, ung thư hạch).
* Cách sử dụng BCG:
Sử dụng theo phác đồ của Morales gồm:
Tiêm trong da 5 mg BCG (BCG của viện Armand Frrappier).
Bơm vào bàng quang 150 mg BCG, pha loãng trong 50 ml NaCl 0,9% qua một ống thông đặt vào bàng quang mỗi tuần/1 lần trong 6 tuần sau đó sẽ kiểm tra lại qua nội soi.
Phác đồ khác còn có nhiều quan điểm nên dùng 6 tuần hay 12 tuần.
– Hiệu quả: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 78 % cho điều trị 6 tuần và 90% cho điều trị 12 tuần. theo Haaf E.O (1986), tỷ lệ này lần lượt là 69% và 90%.
*Tỷ lệ tác dụng của BCG và mitomycin C với Cis là 68% và 52%. Tỷ lệ tái phát trở lại sau điều trị BCG là 53%, sau điều trị mitomycin C là 74%. BCG là lựa chọn số 1 trong điều trị hỗ trợ ung thư nông bàng quang ở Mỹ và ở các nước khác trên thế giới.
Theo thống kê cho thấy: 1/3 số bệnh nhân u ở giai đoạn T1 xâm lấn sâu sau 5 năm, 1/2 sau 10 năm.
*Điều trị bằng Interferon:
Interferon được biết đến như một chống tăng sinh và kích thích miễn dịch, ngay cả cơ cế tác dụng của BCG cũng cho là qua trung gian của Interferon và Interleukin II. Mặc dù theo một số nghiên cứu cũng chưa cho biết kết quả rõ ràng nhưng các tác giả cũng đã thử nghiệm ứng dụng Interferon trong điều trị một số ung thư bao gồm: ung thư nông bàng quang. Torti (1988), đã ghi nhận Interferon đơn thuần không phối hợp với phẫu thuật đáp ứng hoàn toàn trong 25% các bệnh nhân.
Interferon Alpha 2b được coi là có tác dụng điều hoà miễn dịch và có tác dụng trên một số carcinom in situ.
Glashan (1990) đã thử so sánh Interferon Alpha 2b giữa hai liều 10 triệu đơn vị và 100 triệu đơn vị với phác đồ 1 lần/1 tuần trong 12 tuần, sau đó 1 lần/ 1 tháng trong 12 tháng để điều trị carcinom in situ thì nhận thấy liều cao có tác dụng tốt hơn (43% lui bệnh so với 5 % lui bệnh ở liều thấp).
2. Điều trị u bàng quang giai đoạn T2 –T3 .
85% bệnh nhân u bàng quang xâm lấn sâu nếu không được điều trị sẽ tử vong trong vòng 2 năm. Có rất nhiều giải pháp được lựa chọn để điều trị trong giai đoạn này như : ngoại khoa, hoá chất, tia xạ và phối hợp các phương pháp này với nhau.
• Cắt bàng quang toàn bộ hoặc bán phần.
• Phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu sau cắt bàng quang có thể:
+ Tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey II
+ Túi nước tiểu tự chủ: Kock, Indiana pouch
+ Phẫu thuật Bricker
+ Hoặc đưa hai niệu quản ra da
* Cắt bán phần bàng quang điều trị u bàng quang.
Chỉ định phẫu thuật cắt bàng quang bán phần điều trị u bàng quang:
– U thâm nhiễm ở giai đoạn đầu khi còn khu trú thành đám nhỏ.
– U nông bàng quang nhưng ở chỗ khó cắt bằng nội soi hay trong túi thừa ở bàng quang, u ở sát miệng niệu quản cần phải mổ để cắm lại niệu quản.
– Khi bệnh nhân không đồng ý cắt bàng quang toàn bộ.
+ Chống chỉ định:
– Có nhiều u khắp bàng quang
– Khi u thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, không còn đủ điều kiện để cắt rộng quanh chân u.
– Khi xác định được u đã lan ra khỏi thành bàng quang.
– Khi dung tích bàng quang quá nhỏ.
– Khi u đã thâm nhiễm niệu đạo tuyến tiền liệt.
Cắt bàng quang bán phần có thể có một số biến chứng ( 11% – 29%) như: gieo rắc tế bào u vào phẫu trường, rò bàng quang âm đạo hoặc trực tràng, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, thận ứ nước sau cắm lại niệu quản.
Tỷ lệ tái phát sau cắt bán phần bàng quang: khoảng 35 – 78%. Người ta nhận thấy tỷ lệ tái phát ở giai đoạn Ta là 1/5, giai đoạn T2 là 1/3. Phương pháp này hiện nay ít sử dụng.
* Cắt bàng quang toàn bộ điều trị u bàng quang:
Cắt bàng quang toàn bộ và nạo vét hạch chậu hai bên là lựa chọn số một để điều trị u bàng quang trong giai đoạn này. ( Nạo vét hạch được coi là yếu tố quan trọng trong cắt toàn bộ bàng quang. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm ở Bn được nạo vét hạch so với cắt bàng quang đơn thuần là 36%, 25%.
Cắt bàng quang toàn bộ là phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt bàng quang, tiến liệt tuyến, túi tinh ở nam giới, cắt bàng quang tử cung buồng trứng và phần niệu đạo ở nữ giới, bóc lấy hết lớp mỡ quanh bàng quang và cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu. Sau khi cắt bỏ bàng quang, việc chuyển dòng tiểu được tiến hành theo hai hướng chính: tạo hình bàng quang mới bằng ruột hoặc chuyển dòng tiểu ra ngoài ra.
Cắt bàng quang toàn bộ điều trị u bàng quang là một phương pháp được nhiều tác giả chọn lựa từ năm 1962 để điều trị triệt để, lâu dài trong trường hợp u bàng quang tiến triển và u bàng quang tại chỗ (Cis), những trường hợp u nông bàng quang chuyển giai đoạn biệt hoá.
Ngày nay nhờ có những tiến bộ của gây mê hồi sức và phẫu thuật, cắt bàng quang toàn bộ cũng đã được nhiều tác giả sử dụng để điều trị ở những bệnh nhân cao tuổi. Theo Stroumbakis W. 1997, một số bệnh nhân cao tuổi sau mổ cần theo dõi sát trong 24 giờ ban đầu. Theo Game X. 2001 tỷ lệ tử vong ở người từ 75- 87 tuổi là 40% thì chấp nhận được. Nhiều tác giả khuyên không nên cắt u bàng quang toàn bộ khi u đã có di căn, cho nên khi cắt bàng quang toàn bộ nhất thiết phải làm sinh thiết tức thì.
Trong nhiều hội nghị Tiết niệu châu Âu, Châu á, vấn đề chất lượng cuộc sống được chú ý nhiều nên những trường hợp u tiến triển bị chảy máu nhiều, tái phát, ảnh hưởng đén tâm lý sinh hoạt và đời sống của người bệnh, nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp cắt bỏ bàng quang để cầm máu, và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn bộ là một phẫu thuật lớn phức tạp, sau khi cắt bỏ bàng quang việc chọn lựa tạo hình bàng quang thay thế hoặc chuyển dòng tiểu ra ngoài, phải cân nhắc cho phù hợp với từng trường hợp về sức khỏe của bệnh nhân.
*Chỉ định cắt bàng quang toàn bộ.
– U giai đoạn tiến triển từ T2-T4 nhất là khi khối u ở vùng tam giác và cổ bàng quang.
– U nông bàng quang tái phát nhiều lần sau cắt nội soi và các phương pháp khác không có kết quả. U giai đoạn chuyển sang T2-T3.
– U bàng quang chảy máu nhiều, tái phát, điều trị cầm máu không kết quả.
* Một số phẫu thuật thay thế bàng quang bằng ruột và phẫu thuật chuyển lưu dòng tiểu.
Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang mới bằng ruột, ở đây xin trình bày phương pháp Camey đã được áp dụng.
– Phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng (Kiểu của Camey).
Camey dùng 1 quai ruột dài hồi tràng khoảng 60cm, sau khi đã xẻ dọc gập lại ở điểm giữa, khâu nối lại kiểu chữ U để làm bàng quang mới, có dung tích lớn và sức chứa tốt. Cắm niệu quản vào bàng quang mới tạo hình kiểu tận – bên và mặt sau của bàng quang mới chống trào ngược bàng một rãnh dưới lớp niêm mạc của Le Duc – Camey. Khâu nối bàng quang mới tạo hình vào niệu đạo kiểu tận- bên vào điểm thấp nhất, sau khi đã khoét một mảnh tổ chức của thành ruột vừa với khẩu kính của niệu đạo bằng các mũi khâu riêng rẽ loại chỉ tổng hợp dễ tiêu (các nút chỉ buộc đưa vào trong), có đặt 1 ống dẫn lưu bằng Silicone đục nhiều lỗ ở đầu đưa qua niệu đạo. Đặt các ống thông niệu quản kéo ra ngoài bằng 1 đường xuyên hồi tràng – thành bụng hoặc qua niệu đạo. Khâu cố định 2 đầu phải và trái của bàng quang mới tạo hình vào thành sau bên của hố chậu, cạnh eo trên của xương chậu.
– Phương pháp chuyển lưu dòng tiểu.
Có nhiều phương pháp chuyển lưu dòng tiểu như: đưa niệu quản ra da, niệu quản ruột – ra da, niệu quả – hồi tràng ra da, niệu quản – đại tràng sigma, niệu quản – hồi tràng – manh tràng – da, niệu quản vào ruột …..
* Phương pháp đưa thẳng niệu quản ra da.
Đường vào niệu quản có thể đi trong hoặc đi ngoài phúc mạc (hầu hết được đi ngoài phúc mạc trong trường hợp cắt bàng quang toàn bộ). Vị trí đưa lỗ niệu quản ra da có thể ở: Hố chậu phải, hố chậu trái cách gai chậu trước trên 2 – 3cm hoặc vùng hố thắt lưng ở đường nách trước, điểm giữa sườn và mào chậu, cũng có thể đưa ra ở vùng rốn, thường là khi đưa niệu quản kiểu nóng súng cùng 1 thì (Thomson), khi đó niệu quản phải đủ dài.
– Kỹ thuật tạo miệng niệu quản.
ở thành bụng cắt bỏ da, cơ, cân thành lỗ hổng đủ rộng để đưa niệu quản chui ra, niệu quản kéo dài ít nhất là 2cm ra khỏi thành bụng. Đính niệu quản vào da theo các phương pháp sau:
Hình nụ: Khâu lộn niệu quản vào da bằng chỉ tổng hợp chậm tiêu.
Hình núm vú (Boyarsky), cắt vạt da có chân nuôi chỗ khoét, kéo khâu đính với niệu quản ở đoạn niệu quản thò ra, cũng phải khâu lộn mép niệu quản, hình núm vú mũi rời bằng chỉ tổng hợp chậm tiêu.
Khâu hình chữ Z (Lapides 1962), xẻ niệu quản theo hình chữ Z, khâu lộn mép da.
Khâu hình cổ tay áo lộn ngược (Manchette): Lộn niệu quản 1 – 2cm khâu đính mép niệu quản vào xung quanh thanh mạc niệu quản sau đó đính da.
Dẫn lưu niệu quản nòng súng (Thomson – 1963). Khâu đính 2 đầu niệu quản với nhau, sau đó mới đưa ra da. Tất cả các kỹ thuật trên đều phải chọn sonde có kích cỡ phù hợp đặt dẫn lưu vào niệu quản. Thuận lợi của phương pháp là nhanh, kỹ thuật đơn giản. Tuy vậy nó cũng có 1 số biến chứng: Hẹp, tắc sonde, niệu quản tụt vào trong ổ bụng, hoại tử niệu quản.
* Phương pháp dẫn lưu niệu quản hồi tràng ra da (Bricker 1950).
Trong trường hợp cắt toàn bộ bàng quang 2 niệu quản đã được đặt Sonde Plastique chờ: Tiến hành cắt một đoạn hồi tràng đủ để đưa ra hố chậu phải hoặc trái, khâu phục hồi lại lưu thông của hồi tràng, đưa đoạn hồi tràng đã cắt ra ngoài ổ phúc mạc ở vùng chậu hông, đóng kín một đầu, đính vào cơ thắt lưng chậu. Nối niệu quản tận – bên với hồi tràng 2 lớp bằng chỉ tổng hợp chậm tiêu, có thể nối một hoặc hai niệu quản (một trong trường hợp còn một niệu quản). Đưa một đầu hồi tràng ra ngoài ở vùng hố chậu, đặt vào hồi tràng Sonde cỡ 26 – 28 Charrière, dẫn lưu hố chậu.
Tuy nhiên cũng có thể gặp một số biến chứng như liệt ruột, rò nước tiểu, toác vết mổ, suy thận hoặc hẹp miệng, tụt, thoát vị, loét da tại chỗ dẫn lưu ở thành bụng.
Mô hình phẫu thuật Bricker
* Phương pháp dẫn lưu niệu quản – đại tràng sigma – da.
Lấy một đoạn tràng sigma, nối lại ruột đã cắt hoặc làm hậu môn nhân tạo. Theo các tác giả thì việc lấy đoạn sigma dài hay ngắn là tùy thuộc vào niệu quản và vùng đưa da. Nối niệu quản với đại tràng theo phương pháp Leadbetter – tạo đường hầm dưới niêm mạc theo chiều dọc của ruột, khâu đại tràng ra da bằng chỉ Dexon mũi rời luồn trong da để tránh sẹo.
* Phương pháp dẫn lưu niệu quản – hồi tràng manh tràng – da.
Lấy manh tràng hồi tràng một đoạn khoảng 25 – 30cm (tương đương với dung tích 400 – 600ml), nối lại hồi tràng đại tràng lên, hoặc đại tràng ngang. Xoay hồi tràng sang phải, đóng kín manh tràng, cắm niệu quản vào manh tràng theo phương pháp của Leadbetter, làm đường hầm dưới niêm mạc, đưa đầu hồi tràng ra hố chậu, đặt vào đoạn hồi tràng 1 Sonde Foley, lưu sonde 7 – 10 ngày.
Hàng ngày rửa huyết thanh mặn 0,9%, ấm cứ 2 giờ rửa 1 lần.
* Phương pháp dẫn lưu niệu quản vào ruột.
Thường vào đại tràng sigma.
Kỹ thuật: Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn vào ổ bụng giải phóng đại tràng khỏi hố trái sau khi cắt bàng quang toàn bộ rồi cắm niệu quản và đại tràng sigma (Kỹ thuật của Coffey). Rạch dọc theo giải dọc trước thanh mạc dài khoảng 3 – 5cm, tách nhẹ nhàng lớp thanh mạc, cơ ra khỏi niêm mạc thành đường hầm, mở lỗ niêm mạc ở đầu xa, luồn niệu quản vào đường hầm, đính niệu quản vào thành ruột cách đầu niệu quản 1cm, lấy cả bề dày niệu quản khâu lại đường hầm niêm mạc – niệu quản có một đoạn dài 3cm nằm trong thành ruột, tác dụng chống ngược dòng. Hiện nay ít dùng.
3. U giai đoạn 4 :
Điều trị hoá chất theo phác đồ MVAC là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân ở giai đoạn này.
Tia xạ- Cắt bàng quang nếu còn khả năng phẫu thuật.
Đưa hai niệu quản ra da khi u chèn ép hai lỗ niệu quản, suy thận, tình trạng bệnh nhân nặng không có khả năng phẫu thuật.
Formolisation: được chỉ định cho BQ không còn khả năng phẫu thuật nhưng rất chẩy máu đe doạ tính mạng Bn. Cách dùng: Bơm vào bàng quang 100ml dung dịch formol 1% và giữ trong 30 phút.
* Tia xạ trong điều trị u bàng quang.
Tia xạ là phương thức điều trị sử dụng bức xạ Ion hoá năng lượng cao như sóng điện từ (tia X và tia Gamma) hay các âm điện có năng lực cao.
– Chỉ định:
Tia xạ trị liệu được chỉ định khi:
– Bệnh nhân từ chối phẫu thuật ở giai đoạn u tiến triển.
– Bệnh nhân có bệnh lý không cho phép điều trị bằng phẫu thuật được.
– U bàng quang tiến triển tại vùng không còn khả năng phẫu thuật.
– Phối hợp điều trị với trước hoặc sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ.
– Kết quả điều trị.
– Đối với u bàng quang ở giai đoạn T2. Theo D.W.W. Newling tỷ lệ sống sau 5 năm là 40%, di căn đi xa xảy ra trong 10% các trường hợp . Đối với u bàng quang ở giai đoạn T3. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 50% – 70%.
– Đối với u ở giai đoạn T4, tỷ lệ sống sau 5 năm là 10%.
* Điều trị hoá chất :
Khi u còn khư trú trong bàng quang thì cắt bq toàn bộ đơn thuần. Sau cắt bàng quang toàn bộ, một nửa Bn có nguy cơ di căn, đa số là sau 2 năm.
Nhưng những trường hợp sinh thiết hạch dương tính thì có thể coi là micrometastases ở thời điểm phẫu thuật. Với những trường hợp này cần phối hợp với điều trị hoá chất sau mổ. Takata và cộng sự nghiên cứu thấy u bàng quang giai đoạn xâm lấn có đáp ứng với những loại hoá chất: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, và cisplatin (MVAC). Phác đồ điều trị phối hợp các thuốc trên được nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng.
VII. Tiên lượng:
Ung thư bàng quang nếu được chẩn đoán sớm và được điều trị kịp thời thì tiên lượng rất tốt. Thời gian sống sau 5 năm đối với u nông là 82-100% , đối với T4 là 0-22%.
Tiên lượng sống sau 5 năm theo hội niệu khoa thế giới như sau:
Tài liệutham khảo :
1. Bệnh học ngoại khoa – Nhà XB Y học 2000.
2. Bệnh học Tiết niệu –Nhà XBY học Hà nội 2003
3. Tài liệu học tập Bộ môn Ngoại trường Đại họcY Hà nội 2003.
4. Bladder Cancer: Last Updated: February 8, 2008
5. Amit R. Patel, Steven C. Campbell, Current Trends in the Management
of Bladder CancerJ Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36(4):413-421.
6. Takata R, Katagiri T, Kanehira M, et al. Predicting response to methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin neoadjuvant chemotherapy for bladder cancers through genome-wide gene expression profiling. Clin Cancer Res 2005; 11:2625–2636.
7. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin
2005; 55:10–30.
