1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong ung thư đường tiêu hoá. Theo Nguyễn Bá Đức trong năm 1988 ở Hà Nội đã phát hiện 1482 ung thư các loại, trong đó ung thư đại tràng và trực tràng đứng hàng thứ 5 (5,5%) sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và ung thư vú. ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 (3,1%) sau ung thư vú và ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng thứ 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng.

Ung thư đại trực tràng tiến triển chậm và di căn muộn hơn so với các loại ung thư khác. Nếu phát hiện và mổ sớm khi ung thư chưa đến lớp thanh mạc thì tỷ lệ sống trên 5 năm tới 80% – 90%. Ở Việt Nam bệnh nhân thường đến rất muộn, nên tỷ lệ sống trên 5 năm rất thấp. Đối với ung thư đại tràng phải con số đó là 15%, ung thư đại tràng trái là 18% (Nguyễn Văn Vân 1980). Cũng như các loại ung thư khác, mặc dầu ung thư đại tràng tiến triển chậm nhưng nó cần phải được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì mới đạt kết quả tốt được.

Ngày nay, qua những nghiên cứu và hiểu biết về phân tử, tế bào và những điều kiện dẫn tới ung thư đại trực tràng, người ta thấy rằng không phải chỉ có những tác nhân tác động ngẫu nhiên lên bất kỳ điểm nào của niêm mạc đường tiêu hoá, mà ung thư là một quá trình phát triển theo một mô hình có thứ tự bắt đầu từ biểu mô đại trực tràng bình thường tới các polyp tiền ác tính và sau cùng là phát triển trực tiếp tới ung thư biểu mô xâm lấn.

1. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Polip đại trực tràng

Polip đại trực tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại trực tràng. Theo Deinheka: trên 50% trường hợp ung thư đại trực tràng phát sinh trên cơ sở của polyp đại trực tràng. Số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Shinya và Wolf (1979) phân tích 5786 u tuyến đã được loại bỏ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là 1 thì tỷ lệ ung thư hoá là 31,3% và số lượng là 3 thì tỷ lệ ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958 trường hợp polyp đại trực tràng và có nhận xét: những trường hợp có một polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/3.

2.1.2. Các bệnh đại trực tràng mãn tính.

Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh trên tổn thường của các bệnh: lỵ, amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác của đại trực tràng. Nhiều người nhận thấy những bệnh nhân có bệnh viêm loét đại trực tràng thì dễ bị ung thư đại trực tràng hơn ngươì có đại trực tràng bình thường. F. Saegesser và D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại trực tràng có biến chứng ung thư.

Tổn thương viêm loét của đại trực tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng và đại tràng xích ma, chỗ này hay bị tổn thương vì là đoạn ruột gấp khúc gây cản trở về sinh lý, phân bị ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả viêm loét niêm mạc mãn tính. Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại trực tràng phần lớn nằm ở manh tràng và đại tràng xích ma.

2.1.3. Chế độ ăn uống

Ăn ít chất bã, nhiều mỡ và đạm động vật thì dễ bị ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn này làm thay đổi vi khuẩn yếm khí ở đại trực tràng, biến axít mật và cholesterin thành những chất gây ung thư. Đồng thời thức ăn ít bã làm giảm khối lượng phân gây táo bón, chất gây ung thư sẽ tiếp xúc với niêm mạc ruột lâu hơn và cô đặc hơn, tác động lên biểu mô của đại trực tràng (Burkitt: 1975; Wynder, Reddy: 1977).

Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là những chất gây ung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng có thể gây ung thư trên người.

2.1.4. Yếu tố di truyền

Đáng lưu ý là bệnh polyp đại trực tràng gia đình (familial adenomatous polyposis) liên quan tới đột biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli). Người ta thấy bệnh này chiếm ít hơn 1% các ung thư đại – trực tràng. Bệnh ung thư đại – trực tràng không có đa polyp di truyền (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer). HNPCC còn gọi là hội chứng Lynch liên quan tới gen P53, RAS và DCC. Chiếm 5% số các ung thư đại trực tràng.

2.2. Các yếu tố nguy cơ
– Càng lớn tuổi càng có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng.

– Ngoài ra, các yếu tố sau cũng được cho là tăng khả năng mắc ung thư đại tràng:

• Bệnh đại tràng kích thích, bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng.
• Có tiền sử cá nhân hoặc tiền sử gia đình bị polyp đại tràng hoặc ung thư đại tràng
• Mắc những hội chứng gen như hội chứng đa polyp gia đình, hội chứng Lynch
• Những yếu tố về lối sống như: ít vận động, ít ăn rau và trái cây, chế độ ăn ít chất béo nhiều mỡ, béo phì hay quá cân, uống rượu, hút thuốc.

III. GẢI PHẪU

3.1. Giải phẫu đại tràng và trực tràng:

Đại tràng và trực tràng được cung cấp máu nuôi bởi các động mạch khác nhau. Để có thể tiến hành phẫu thuật cắt một đoạn đại tràng hay trực tràng, cần phải hiểu rõ sự cung cấp máu cho đoạn đó:

Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung thư trực tràng:

-Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bờ trên ống hậu môn đến nơi giáp với đại tràng xích-ma.

-Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa hơn là ăn lan trong thành trực tràng.

-Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có tác dụng làm cho đường khâu nối trực tràng được kín.

-Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng.

-Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh cùng.

-Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang được gọi là ngách trực tràng- bàng quang. Ngách trực tràng-bàng quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng.

3.2. Bạch huyết đại trực tràng

-Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính.   Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn).

-Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục.

1. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Ung thư đại tràng:

• Triệu chứng của ung thư đại tràng thay đổi phụ thuộc vào vị trí của khối u. BN bị ung thư đại tràng phải có thể nhập viện vì:
  • Thiếu máu thiếu sắt (do chảy máu rỉ rã từ khối u)
  • Sụt cân
  • Khối u bụng

Triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái:

• Đau bụng, táo bón
• Thay đổi thói quen đi tiêu
• Tiêu máu

40% BN ung thư đại tràng nhập viện với khối u gây tắc hay thủng đại tràng.

Chẩn đoán tắc ruột do ung thư đại tràng hay ung thư đại tràng thủng dựa vào:

• Tuổi tác của BN
• Tiền căn: đau bụng âm ỉ, thay đổi thói quen đi tiêu.
• Khối u gây tắc: hội chứng tắc ruột thấp (táo bón, chướng bụng).
• Khối u đại tràng thủng biểu hiện dưới hai thể lâm sàng: áp-xe trong xoang bụng và viêm phúc mạc toàn diện. Nếu khối u vừa gây tắc ruột vừa bị thủng, BN sẽ nhập viện trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng.
• X-quang bụng không sửa soạn:
  • Tắc đại tràng:

Đoạn trên chỗ tắc: đại tràng chướng hơi

Đoạn dưới chỗ tắc: không có hơi trong đại tràng

Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non chướng hơi và có mức nước hơi

○   CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa để chẩn đoán xác định nguyên nhân (ung thư đại tràng) trên BN có hội chứng tắc ruột hay viêm phúc mạc. X-quang đại tràng có chỉ định hạn chế trong tắc đại tràng do ung thư đại tràng. Khi nghi ngờ ung thư đại tràng thủng, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng với Barium.

4.1.2. Ung thư trực tràng

BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là tiêu máu (60%) và thay đổi thói quen đi tiêu (43%).

Khi bệnh tiến triển, BN có thể có:

• Đau do khối u gây bán tắc hay tắc ruột, do khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng chậu và trước xương cùng, do thủng khối u gây viêm phúc mạc.
• Tiêu không tự chủ, do khối u xâm lấn vào cơ thắt hậu môn.
• Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn vào bàng

Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính cách bắt buộc trước bất kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng.

Mục đích của việc thăm khám hậu môn trực tràng là nhằm:

• Phát hiện khối u trực tràng
• Đánh giá tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận
• Đánh giá chức năng cơ thắt
• Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

BN bị ung thư trực tràng có thể nhập viện vì hội chứng tắc ruột. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng bao gồm:

• Hội chứng tắc ruột thấp
• Thăm trực tràng có thể sờ được khối u bít lòng trực tràng. Nếu khối u nằm ở 2/3 trên, thăm khám trực tràng có thể không sờ đụng khối u, nhưng dấu hiệu máu bầm theo gant rất có giá trị trong chẩn đoán.
• X-quang bụng không sửa soạn: chướng hơi ruột non và toàn bộ khung đại tràng (chẩn đoán phân biệt: liệt ruột).
• Cũng giống như trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, CT là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn cho tắc ruột do ung thư trực tràng. Nội soi trực tràng với ống soi cứng có thể được chỉ định thay cho CT. Không có chỉ định chụp X- quang đại tràng khi lâm sàng chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng.
• Cần chú ý là nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoài X-quang bụng không sửa soạn, không cần thiết phải chỉ định thêm bất cứ phương tiện chẩn đoán nào khác.

4.2.Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo triệu chứng khi BN nhập viện, các chẩn đoán phân biệt có thể là:

• Đau bụng quặn, thiếu máu, tiêu máu bầm hay máu đỏ:
  • Polyp đại trực tràng
  • Viêm túi thừa đại tràng
  • Viêm đại tràng mãn
  • Hội chứng Rendu-Osler-Weber
  • Trĩ
  • Lạc nội mạc tử cung
• Khối u bụng:
  • Lao hồi manh tràng
  • Ung thư dạ dày
  • Ung thư gan
  • Ung thư tuỵ
• Hội chứng tắc ruột:
  • Xoắn đại tràng
  • Hội chứng Ovilgie
• Hội chứng viêm phúc mạc:
  • Viêm phúc mạc ruột thừa
  • Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng

4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:

4.3.1. X-quang đại tràng với Barium:

Hình ảnh:

• Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều
• Lòng đại tràng bị hẹp lại (hình 4,5)

Để phát hiện khối u ở giai đoạn sớm, cần chụp đối quang kép. Hạn chế của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng:

• Khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm và khó chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng
• Khó phát hiện được tổn thương vùng hồi-manh tràng và bóng trực tràng

Độ chính xác của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng là 70-85%.

Hình ảnh ung thư đại tràng trên X- quang đại tràng và hình ảnh ung thư đại tràng qua nội soi đại tràng

4.3.2. Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết

Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại            trực tràng.

Ống soi cứng được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương trực tràng. Ống soi mềm được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương ở khung đại tràng. Ống soi mềm có chiều dài ngắn (60 cm) dùng để soi đại tràng xích-ma hiện nay ít được chỉ định.

 4.3.3. CT (hoặc MRI)

Ít khi được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng, trừ các trường hợp sau:

• BN không chấp nhận nội soi đại tràng
• BN không giữ được barýt
• Tắc ruột do u đại tràng
• Thủng u đại tràng

Hình ảnh của ung thư đại tràng trên CT:

• Khối có đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng
• Dày thành đại tràng (> 6mm)
• Hẹp lòng đại tràng

Chỉ định phổ biến nhất của CT:

• Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng
• Phát hiện ung thư tái phát hay di căn
• 
  Hình ảnh ung thư đại tràng trên CT: A-ung thư đại tràng ngang, B-ung thư chỗ nối xích- ma-trực tràng

4.3.4. Siêu âm qua ngã trực tràng

Hiện nay là phương pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%).

4.3.5. Chụp cộng hưởng từ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI)

Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng.

4.3.6. Siêu âm bụng

Siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên siêu âm là các khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan.

4.3.7. PET

PET ít khi được chỉ định trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối, PET là chỉ định đầu tiên.

4.3.8. CEA

CEA ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá. Nếu tăng trước phẫu thuật, CEA có thể được dùng để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện ung thư tái phát. Cần nhớ rằng CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá…)

4.4. Thái độ chẩn đoán:

BN bị ung thư đại trực tràng có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau:

• Khối u bụng
• Hội chứng thiếu máu kèm sụt cân
• Hội chứng rối loạn tiêu hoá dưới
• Hội chứng xuất huyết tiêu hoá dưới
• Hội chứng tắc ruột
• Hội chứng viêm phúc mạc
• Di căn thứ phát ở gan, phổi..được phát hiện tình cờ

Để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng (ống soi mềm hay cứng, tuỳ thuộc vào tổn thương nằm thấp ở trực tràng hay cao trên khung đại tràng) là chỉ định đầu tiên và có tính cách bắt buộc. Nội soi giúp chẩn đoán xác định về hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương tiện duy nhất có thể tiến hành sinh thiết khối u.

Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngay cả sau khi đã được nội soi ống soi cứng, BN cũng cần được nội soi toàn bộ khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp.

CT hay MRI có thể được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng thay thế cho nội soi, nếu BN không hợp tác để tiến hành nội soi, BN có các chống chỉ định nội soi (bệnh lý túi thừa đại tràng, khối u đại tràng thủng…). Vai trò chính của CT hay MRI là đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng sau khi đã có chẩn đoán xác định.

Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngoài CT và MRI, siêu âm qua ngả trực tràng (và gần đây là MRI qua ngả trực tràng) cũng có thể được chỉ định và được xem là phương tiện đánh giá mức độ xâm lấn của khối u qua thành trực tràng chính có độ chính xác cao nhất.

Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định:

• X-quang ngực thẳng
• Siêu âm bụng
• Xét nghiệm chức năng gan
• PET
• CEA scan
• Xạ hình xương
• CT sọ não…

4.5. Đánh giá giai đoạn:

Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng. Phân loại cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30. Trong những năm tiếp theo sau đó, có nhiều cải biên từ phân loại của Dukes, trong đó phải kể đến phân loại của Astler-Coller (phổ biến trong những năm thập niên 50) (hình 8) và MAC (cải biên của phân loại của Astler-Coller)…

Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller

• Ngày nay, phân loại được áp dụng phổ biến nhất là phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the International Union against Cancer (UICC).Khối u:o Tis: carcinoma in situ
  • T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
  • T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ
  • T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần ngoài phúc mạc)
  • T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

  Hạch

  • N0: chưa di căn hạch vùng
  • N1: di căn 1-3 hạch vùng
  • N2: di căn 4 hạch vùng trở lên

  Di căn xa:

  • M0: chưa di căn
  • M1: di căn xa

  Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC:

  Giai đoạn	T	N	M	Dukes*	MAC**
  0	is	0	0
  I	1	0	0	A	A
  	2	0	0	A	B1
  IIA	3	0	0	B	B2
  IIB	4	0	0	B	B3
  IIIA	1-2	1	0	C	C1
  IIIB	3-4	1	0	C	C2/C3
  IIIC	Bất kỳ	2	0	C	C1/ C2/C3
  IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1		D

   

  ĐIỀU TRỊ

  5.1. Điều trị ung thư đại tràng

  5.1.1. Phẫu thuật cắt đại tràng

  Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng.

  Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang được nghiên cứu.

  Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng:

  • Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u (hình 9).
  • Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng:
    • Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ
    • Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt
    • Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt
      Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư đại tràng (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b)
      Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng:
      • Đánh giá giai đoạn:
        • Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn)
        • Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng)
        • Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan)
      • Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u
      • Di động đại tràng
        • Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt.
        • Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng.

      Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không cải thiện tiên lượng của căn bệnh

      Biến chứng sau mổ: ngoài các biến chứng ngoại khoa nói chung, có hai biến chứng cần được nhấn mạnh:

      • Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu
      • Xì/dò miệng nối đại tràng

      Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật:

      • Tổn thương tá tràng
      • Tổn thương niệu quản
      • Tổn thương lách
      • Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải
      • Tổn thương niệu quản
      • Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị Các phương pháp cắt đại tràng:
      • Cắt đại tràng triệt căn (hình 10):
        • Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và ½ đại tràng ngang bên trái
        • Cắt ½ đại tràng trái mở rộng: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và

      đại tràng ngang

      • Cắt ½ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và ½ đại tràng ngang bên phải
      • Cắt ½ đại tràng phải mở rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang
      • Cắt toàn bộ đại tràng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, một phần hay toàn bộ trực tràng.
      • Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên giảm):
        • Cắt hồi-manh tràng
        • Cắt đại tràng góc gan
        • Cắt đại tràng ngang
        • Cắt đại tràng góc lách
        • Cắt đại tràng xích-ma

      
      

      5.1.2. Chỉ định:

      Giai đoạn I: cắt đại tràng

      Giai đoạn II:

      • Cắt đại tràng
      • Không điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu

      Giai đoạn III:

      • Cắt đại tràng triệt căn
      • Hoá trị bổ túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) và leucovorin trong 6 tháng (phác

      đồ NCCTG hay NSABP)

      • Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn.

      Giai đoạn IV:

      • Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được
      • Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu.
      • Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc.
      • Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch

      5.2. Điều trị ung thư trực tràng

      5.2.1. Phẫu thuật

      5.2.1.1. Phẫu thuật cắt khối u

      Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng

    • Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng.
    • Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn (hình 12) hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau)

      Chỉ định:

      • Khối u T1, ở 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi có thể được chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng (phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả hậu môn qua nội soi)
      • Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng
      • Độ biết hoá: tốt hay trung bình
      • Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch).

      Kỹ thuật:

      • Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u 1
      • Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt.

      Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 0-40%.

      5.1.1.2. Phẫu thuật cắt trước:

      Còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Có hai loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang.

      Chỉ định: khối u ở 2/3 trên của trực tràng.

      Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật:

      • Di động trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới đại tràng góc lách.
      • Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới
      • Phía trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống
        
        Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước
        
      • Phía dưới khối u:
        • Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách khối u 5
        • Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng:

Giới hạn cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật cắt trước

•  Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém).
•  Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số phẫu thuật viên đề ngị cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME-total mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại miệng nối sau mổ.
  Các phương pháp nối đại-trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước: A-nối tận tận sau hai lần đóng stapler, B-nối tận bên sau khi tạo hình đại tràng túi chữ J

5.1.1.3. Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và   tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)

Chỉ định:

• Ung thư trực tràng 1/3 dưới
• Không thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, rối loạn chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật)

Nội dung: cuộc phẫu thuật được thực hiện bởi hai ê- kíp:

• Ê-kíp phẫu thuật ngả bụng:
  • Di động đại tràng xích-ma và trực tràng
  • Cắt hai dây chằng bên của trực tràng
  • Cắt ngang nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
• Ê-kíp phẫu thuật ngả tầng sinh môn:
  • Khâu kín ống hậu môn
  • Cắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương cùng
  • Cắt cơ nâng hậu môn
  • Tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng ra ngoài
  • Khâu lại tầng sinh môn .

5.1.1.4. Hậu môn nhân tạo:

Chỉ định:

• Tắc ruột do ung thư trực tràng, khối u còn cắt bỏ được: làm hậu môn nhân tạo

đại tràng xích-ma. Sau 2 tuần tiến hành phẫu thuật triệt để.

• Khối u không thể cắt bỏ được: hậu môn nhân tạo đại tràng
• Tiên lượng và tầm soát ung thư đại trực tràng

6.1. Tiên lượng:

Tỉ lệ sống sau 5 năm:

• Giai đoạn I: 90%
• Giai đoạn II: 75%
• Giai đoạn III: 50%
• Giai đoạn IV (nếu có di căn xa): 5%

Tỉ lệ tái phát: 5-30%. Tái phát thường xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật.

Thường là tái phát tại chỗ.

6.2. Tầm soát ung thư đại trực tràng

Các phương tiện tầm soát ung thư trực tràng:

• Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
• X-quang đại tràng
• Nội soi trực tràng, ống soi cứng
• Nội soi đại tràng xích-ma
• Nội soi khung đại tràng: hiện nay là phương tiện được chỉ định phổ biến nhất BN trên 60 tuổi, BN bị viêm loét đại tràng trên 10 năm: nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm BN có hội chứng đa polyp:
• Hội chứng Lynch (HNPCC):
  • Nội soi đại tràng mỗi 2 năm, bắt đầu từ năm 20 tuổi, sau đó mỗi năm khi tuổi trên
  • Siêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung mỗi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 25-35 tuổi.
  • Siêu âm hệ niệu và xét nghiệm nước tiểu mổi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 30- 35 tuổi.
• Hội chứng FAP:
  • Nội soi đại tràng mỗi năm, bắt đầu từ năm 10 tuổi
  • Nội soi dạ dày-tá tràng mỗi 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổi
  • Thăm khám tuyến giáp và hệ thần kinh trung ương hàng năm

Tài liệu tham khảo

1. Hoàng Mạnh An, Bùi Tuấn Anh, Phạm Văn Hội, Lê Mạnh Hòa, Lê Thanh Sơn (2011), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng tại bệnh viện 103”, Tạp chí Y Dược Quân sự, tr.87-90.
2. Nguyễn Minh An (2013), “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y.
3. Nguyễn Thị Hải Anh, Tô Quang Huy, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu (2010), “Đối chiếu nội soi – sinh thiết và giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung thư đại trực tràng”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 4, tr.257-262.
4. Tôn Thất Bách (2000), “Phẫu thuật nội soi: Hiện tại và xu hướng phát triển”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, tr.407-416.
5. Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Hội thảo chuyên đề: Bệnh hậu môn-Đại trực tràng, Tp Hồ Chí Minh, tr.229-233.
6. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền, Lê Quan Anh Tuấn và cs (2003), “Cắt đại tràng nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1, tr.127-131.
7. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt (2003), “ Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng”, Hội thảo chuyên đề Bệnh hậu môn-Đại trực tràng, Tp Hồ Chí Minh, tr.160-165. 8. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, tr.131-137.
8. Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt, Nguyễn Hữu Thịnh (2008), “Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng do ung thư”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 4, tr.308-313.
9. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2009), “Kết quả bước đầu phẫu thuật gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 13, phụ bản của số 1, tr.29-31.
10. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2010), “Kết quả sớm của điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng qua ngả soi ổ bụng”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr.28-32.
11. Adrian Indar, Jonathan Efron (2009), “Laparoscopic surgery for rectal cancer”, The Permanente Journal Winter, Volume 13, No. 1, pp. 47-52.
12. Alfred M. Cohen (2008), “Cancer of the Rectum” , Principles and Practice of Oncology, 7th Edition.
13. Arnd-Oliver Schäfer (2010), “Clinical implications for the MR radiologist”, Anorectal Anatomy, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
14. Bleday R., Garcia- Aguilar J. (2007), “Surgical Treatment of Rectal Cancer”, The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer, pp. 413-436.
15. Bretagnol F, Lelong B, Laurent C, Moutardier V, Rullier A, et al (2005), “The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma”, Surg Endosc, Springer (19), pp.892-896.
16. Cooper Harry.S (1999), “Intestinal neoplasms”, Diagnostic surgical pathology, 2, pp. 1413.
17. Crawford. J.M (1994), “The Gastrointestinal tract”, Pathologic basis of disease, pp.775-829.
18. Delaney Coner P, Neary paul C, Heriot Alexander G, Senagore Anthony J (2007), “Operative techniques in laparoscopic colorectal surgery”, Lippincott Williams & Wilkins.
19. De la Fuente S. G., Manson R. J., Ludwig K. A. et al (2009), “Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer reduces lymph node harvest in proctectomy specimens”, J Gastrointest Surg, (13), pp.269-274.