Trong điều trị ung thư phụ khoa, quyết định phẫu thuật ngày càng được đặt trong chiến lược điều trị tổng thể thay vì xem phẫu thuật là phương pháp điều trị độc lập. Hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) với sự tham gia của các chuyên khoa liên quan giúp đánh giá toàn diện tình trạng người bệnh, đặc điểm khối u và các yếu tố tiên lượng, từ đó thống nhất phương án điều trị phù hợp.
Điều trị ung thư phụ khoa là quá trình phức tạp, trong đó lựa chọn phương pháp và thời điểm điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại ung thư, giai đoạn bệnh, vị trí và mức độ lan rộng của khối u, đặc điểm mô bệnh học, tình trạng toàn thân và mục tiêu điều trị của từng người bệnh.
Trong bối cảnh đó, phẫu thuật không còn được xem xét một cách đơn độc mà cần được đặt trong tổng thể chiến lược điều trị, có thể phối hợp với hóa trị, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân khi có chỉ định. Đây cũng là lý do hội chẩn đa chuyên khoa ngày càng giữ vai trò quan trọng trong quá trình ra quyết định điều trị ung thư.
1. Từ phẫu thuật triệt căn đến điều trị chính xác và cá thể hóa
Trong điều trị ung thư phụ khoa trước đây, phẫu thuật triệt căn giữ vai trò quan trọng, với mục tiêu loại bỏ tối đa tổn thương và kiểm soát nguy cơ lan rộng của bệnh. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của hiểu biết về sinh học ung thư và các phương pháp điều trị, quan điểm về phẫu thuật cũng từng bước thay đổi.
Mục tiêu hiện nay không đơn thuần là mở rộng phạm vi can thiệp, mà là xác định mức độ phẫu thuật cần thiết và phù hợp với từng người bệnh, trên cơ sở bảo đảm nguyên tắc điều trị ung thư, đồng thời hạn chế những tổn thương không cần thiết đối với các cơ quan và chức năng lành. Điều này đặc biệt có ý nghĩa ở những người bệnh trẻ, khi mục tiêu kiểm soát ung thư có thể cần được cân nhắc đồng thời với khả năng bảo tồn chức năng sinh sản; hoặc ở những trường hợp bệnh tiến triển, khi phẫu thuật cần được đặt trong mối liên hệ với hóa trị, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân.
“Phẫu thuật ung thư phụ khoa ngày nay không phải là cuộc đua xem ai cắt được nhiều tổ chức hơn, mà là sự tính toán khoa học xem chúng ta giữ lại được bao nhiêu phần cơ thể và chức năng sinh lý an toàn cho người bệnh”.
Để đưa ra quyết định phù hợp, cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa. Từ chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh đến ung bướu nội khoa, xạ trị và phẫu thuật, mỗi chuyên khoa cung cấp một phần thông tin quan trọng cho bức tranh tổng thể của người bệnh.
2. Chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh: cơ sở cho quyết định phẫu thuật
Một quyết định phẫu thuật chính xác bắt đầu từ việc đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh. Chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh vì vậy giữ vai trò quan trọng trong quá trình hội chẩn và xây dựng kế hoạch điều trị.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ (MRI), giúp đánh giá vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của tổn thương, qua đó cung cấp thông tin quan trọng về giai đoạn bệnh và khả năng can thiệp phẫu thuật. Đối với ung thư phụ khoa, việc xác định mức độ xâm lấn tại chỗ và tình trạng hạch có ý nghĩa trong lựa chọn phương pháp điều trị. Những thông tin này giúp ê-kíp phẫu thuật hình dung rõ hơn phạm vi tổn thương trước khi can thiệp, đồng thời giúp các chuyên khoa cùng cân nhắc liệu phẫu thuật có phải lựa chọn phù hợp ở thời điểm đó hay không.
Trong khi đó, giải phẫu bệnh cung cấp cơ sở để xác định bản chất và đặc điểm của khối u. Những yếu tố mô bệnh học và các đặc điểm tiên lượng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp cũng như trình tự điều trị.
Một kỹ thuật được áp dụng trong những trường hợp phù hợp là sinh thiết hạch gác cửa (Sentinel Lymph Node – SLN). Thay vì nạo vét toàn bộ hệ thống hạch trong mọi trường hợp, kỹ thuật này giúp đánh giá các hạch đầu tiên trên đường dẫn lưu bạch huyết của khối u. Chất chỉ thị như ICG có thể được sử dụng để hỗ trợ nhận diện hạch gác trong phẫu thuật; mẫu bệnh phẩm sau đó được đánh giá bằng giải phẫu bệnh theo chỉ định.
Khi hạch gác không có tổn thương di căn và người bệnh đáp ứng các tiêu chí phù hợp, việc không thực hiện nạo vét hạch rộng có thể góp phần hạn chế các biến chứng liên quan đến phẫu thuật hạch, trong đó có phù bạch huyết.
Như vậy, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh không chỉ có vai trò “xác định bệnh”, mà còn cung cấp những dữ liệu quan trọng để MDT lựa chọn phạm vi và thời điểm phẫu thuật phù hợp.
3. Điều trị nội khoa và xạ trị: xác định đúng thời điểm và chỉ định phẫu thuật
Một trong những giá trị quan trọng của hội chẩn đa chuyên khoa là giúp xác định vị trí của phẫu thuật trong toàn bộ quá trình điều trị. Có những trường hợp phẫu thuật là phương pháp điều trị chính; nhưng cũng có trường hợp người bệnh cần điều trị toàn thân hoặc xạ trị trước, sau hoặc thay thế phẫu thuật tùy đặc điểm bệnh.
Với một số trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ hoặc khối u có kích thước lớn, điều trị trước phẫu thuật có thể được cân nhắc nhằm kiểm soát bệnh và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho can thiệp sau đó. Quyết định này cần dựa trên loại ung thư, giai đoạn bệnh, khả năng đáp ứng điều trị và tình trạng cụ thể của người bệnh. Ngược lại, khi các thông tin trong quá trình đánh giá cho thấy phẫu thuật không còn mang lại lợi ích phù hợp, việc thay đổi chiến lược điều trị có thể là lựa chọn cần thiết.
Một ví dụ là trường hợp phẫu thuật ung thư cổ tử cung, khi đánh giá hạch trong quá trình mổ phát hiện tổn thương di căn. Trong tình huống phù hợp, ê-kíp có thể cân nhắc không tiếp tục cuộc phẫu thuật theo kế hoạch ban đầu và chuyển sang chiến lược điều trị hóa – xạ trị theo chỉ định. Đây là quyết định cần được cân nhắc trên cơ sở tổng thể về giai đoạn bệnh và lợi ích – nguy cơ đối với người bệnh.
Bên cạnh đó, các phương pháp điều trị toàn thân ngày càng có vai trò trong điều trị ung thư phụ khoa. Tùy từng loại ung thư và đặc điểm sinh học của khối u, người bệnh có thể được xem xét các phương pháp điều trị nội khoa phù hợp, bao gồm hóa trị, điều trị đích hoặc điều trị miễn dịch.
Với phụ nữ trẻ, vấn đề bảo tồn chức năng sinh sản cũng có thể được đặt ra trong quá trình hội chẩn nếu bệnh ở giai đoạn phù hợp và đáp ứng các tiêu chí chuyên môn. Một số trường hợp ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm có thể được cân nhắc điều trị bảo tồn bằng nội tiết dưới sự theo dõi chặt chẽ; sau khi hoàn thành kế hoạch sinh sản, người bệnh có thể được đánh giá lại để quyết định điều trị tiếp theo.
Điều quan trọng là các lựa chọn bảo tồn chỉ được đặt ra khi không làm ảnh hưởng đến mục tiêu kiểm soát ung thư, và cần được theo dõi, đánh giá định kỳ theo kế hoạch của ê-kíp điều trị.
4. Phẫu thuật ít xâm lấn và tạo hình: hướng tới phục hồi và nâng cao chất lượng sống
Bên cạnh mục tiêu kiểm soát ung thư, điều trị hiện đại ngày càng quan tâm đến khả năng phục hồi và chất lượng sống của người bệnh. Đây là một trong những yếu tố được cân nhắc khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
Tùy từng loại bệnh, giai đoạn và chỉ định, phẫu thuật có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở, nội soi hoặc các kỹ thuật ít xâm lấn. Việc lựa chọn kỹ thuật không chỉ dựa trên ưu điểm về mặt kỹ thuật mà phải phù hợp với đặc điểm tổn thương, tình trạng người bệnh và mục tiêu điều trị.
Ê-kíp bác sĩ Khoa Ngoại VI triển khai phẫu thuật hiện đại, ít xâm lấn tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Trong một số trường hợp ung thư âm hộ, phẫu thuật có thể tạo ra khuyết hổng tổ chức lớn. Sự phối hợp giữa phẫu thuật ung thư và phẫu thuật tạo hình có thể giúp tái tạo phần tổ chức bị mất, hỗ trợ quá trình liền thương và cải thiện hình thể sau phẫu thuật.
Ở những trường hợp được chỉ định phù hợp, các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, trong đó có những phương pháp tiếp cận qua đường tự nhiên như vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), có thể mang lại một số lợi ích về mức độ xâm lấn, đau sau mổ và thời gian hồi phục. Tuy nhiên, việc áp dụng kỹ thuật nào vẫn phải dựa trên chỉ định cụ thể và nguyên tắc an toàn ung bướu.
Như vậy, phẫu thuật hiện đại không chỉ đặt câu hỏi “làm thế nào để loại bỏ khối u”, mà còn quan tâm đến việc làm thế nào để đạt mục tiêu điều trị với mức độ can thiệp phù hợp nhất đối với người bệnh.
5. Những câu chuyện thực tế: khi trí tuệ tập thể tạo nên những quyết định khác biệt
Thực tế điều trị tại Tiểu ban Phụ khoa cho thấy cùng một chẩn đoán ung thư nhưng mỗi người bệnh có thể cần một chiến lược điều trị khác nhau.
Trường hợp thứ nhất là người bệnh N.T.H., 28 tuổi, tại Nghệ An, được chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 khi chưa từng sinh con. Với người bệnh trẻ, bên cạnh mục tiêu kiểm soát ung thư, mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản là vấn đề cần được cân nhắc nếu đáp ứng các tiêu chí phù hợp.
Trường hợp này được hội chẩn đa chuyên khoa để đánh giá đặc điểm khối u, giai đoạn bệnh và khả năng điều trị bảo tồn. Sau khi cân nhắc, ê-kíp thống nhất thực hiện phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc bảo tồn thân tử cung (radical trachelectomy) kết hợp sinh thiết hạch gác cửa. Khối u được loại bỏ với diện cắt âm tính, hạch gác không phát hiện di căn và thân tử cung được bảo tồn. Hai năm sau, người bệnh sinh con đầu lòng khỏe mạnh.
Trường hợp này cho thấy khi điều kiện bệnh lý cho phép, mục tiêu điều trị có thể được cân nhắc đồng thời giữa kiểm soát ung thư và bảo tồn chức năng sinh sản. Đây là một quyết định cần dựa trên đánh giá chuyên môn toàn diện của ê-kíp điều trị.
Trường hợp thứ hai là người bệnh M.T.T., 65 tuổi, được chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2 và dự kiến phẫu thuật cắt tử cung tận gốc. Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, kết quả cắt lạnh hạch gác cửa (sinh thiết tức thì) cho thấy có di căn hạch chậu. Thông tin này làm thay đổi đánh giá về mức độ bệnh và chiến lược điều trị. Ê-kíp phẫu thuật quyết định không tiếp tục thực hiện cuộc phẫu thuật theo kế hoạch ban đầu, sau đó người bệnh được chuyển sang điều trị hóa – xạ trị đồng thời theo chỉ định.
Trường hợp này cho thấy quyết định điều trị ung thư có thể cần được điều chỉnh khi xuất hiện thêm thông tin quan trọng về tình trạng bệnh. Thay vì tiếp tục một can thiệp phẫu thuật không còn phù hợp với chiến lược điều trị tổng thể, ê-kíp lựa chọn phương án khác nhằm hướng tới mục tiêu kiểm soát bệnh và bảo đảm an toàn cho người bệnh.
Hai trường hợp với hai mục tiêu điều trị khác nhau cho thấy giá trị của hội chẩn đa chuyên khoa không chỉ nằm ở việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu, mà còn ở khả năng cân nhắc lợi ích – nguy cơ, xác định đúng thời điểm can thiệp và điều chỉnh chiến lược khi có thêm dữ liệu lâm sàng.
Trí tuệ tập thể – chìa khóa cho những quyết định chính xác, mang đến cơ hội phục hồi và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh
Trong điều trị ung thư phụ khoa hiện đại, phẫu thuật vì thế không phải là một quyết định độc lập của riêng phẫu thuật viên. Đó là kết quả của quá trình phối hợp giữa nhiều chuyên khoa, dựa trên dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và đặc điểm cụ thể của từng người bệnh. Sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật chỉ thực sự có ý nghĩa khi đi cùng với lựa chọn đúng chỉ định và một chiến lược điều trị toàn diện. Mục tiêu cuối cùng không chỉ là kiểm soát ung thư mà còn hạn chế những can thiệp không cần thiết, bảo tồn chức năng khi có thể và hướng tới chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Đó cũng là sự chuyển dịch quan trọng của phẫu thuật ung thư phụ khoa trong kỷ nguyên mới: từ phẫu thuật đơn thuần đến quyết định điều trị dựa trên hội chẩn đa chuyên khoa, cá thể hóa và phối hợp nhiều phương pháp vì mục tiêu phù hợp nhất với từng người bệnh.
Tác giả: ThS.BS. Nguyễn Tài Bùi Đạt – Phó Trưởng khoa Ngoại VI, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
